2. Экссудативный перикардит и тампонада сердца

Гидроперикард - скопление более 50 мл жидкости в полости перикарда (в норме её около 30 мл).

ГЕМОДИНАМИКА

Быстрое накопление жидкости в перикардиальной сумке может привести к выраженным нарушениям гемодинамики, в то время как постепенное увеличение её количества долгое время может оставаться практически бессимптомным.

Перикардиальный выпот затрудняет наполнение кровью сердца с уменьшением её притока и застоем в большом кругу кровообращения.

Тампонада сердца возникает при скоплении большого количества жидкости, что вызывает:

• выраженное ограничение наполнения желудочков и предсердий,

• застой в венах большого круга кровообращения,

• уменьшение сердечного выброса вплоть до полной остановки кровообращения.

Экссудативный перикардит с тампонадой сердца может быть острым и подострым.

ЭТИОЛОГИЯ

1)Наиболее частые причины экссудативного перикардита:

• острый перикардит [вирусный (в том числе как вероятная причина при идиопатическом перикардите) или идиопатический],

• туберкулёз,

• злокачественные опухоли,

• воздействие радиационного излучения,

• травма, системные заболевания

• соединительной ткани (СКВ, ревматоидный артрит),

• постперикардотомный синдром,

• синдром Дресслера.

Любое заболевание, поражающее перикард, может вызывать скопление жидкости в его полости.

2)Острая тампонада сердца может быть обусловлена:

• травмой (в том числе ятрогенной при установке ЭКС),

• разрывом сердца при инфаркте миокарда;

• разрывом аорты при расслоении её аневризмы.

3)Подострая тампонада сердца наиболее часто возникает вследствие:

• вирусного или идиопатического перикардита,

• при опухолевом поражении перикарда,

• уремии.

ПАТОГЕНЕЗ

Накопление жидкости в объёме более 120 мл приводит к:

• увеличению внутриперикардиального давления,

• снижению сердечного выброса;

• артериальной гипотензии.

Если жидкость накапливается быстро (особенно при травмах, разрыве сердца), то уже при 200 мл выпота могут возникнуть симптомы тампонады сердца.

При медленном накоплении экссудата даже значительно больший его объём (до 1-2 л) может не вызывать клинической симптоматики.

Повышение внутриперикардиального давления при:

- скоплении жидкости до 5-15 мм рт.ст. считают умеренным,

- свыше - выраженным.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА И ДИАГНОСТИКА

1.Жалобы.

✧ Появление приступов резкой слабости, мучительных для больного, слабый учащенный пульс.

✧ Появление обмороков, головокружения, страха смерти.

✧ Усиление одышки (обусловлено гиповолемией малого круга кровообращения).

2.Данные осмотра и физикальных методов исследования.

✧ Общий осмотр.

– Положение больного сидя с наклоном вперед и упором лбом на подушку (поза Брейтмана), поза глубокого поклона.

– Бледность кожи, серый цианоз, холодные конечности.

– Возможны отечность лица, отек плеча и руки, больше слева (сдавление безымянной вены); нарастание периферических отеков.

✧ Сердечно-сосудистая система.

– Набухание шейных вен, сохранение снижения венозного давления на вдохе.

– Артериальная гипотензия (может отсутствовать, особенно у больных с ранее наблюдавшейся АГ).

– Парадоксальный пульс. При измерении АД, медленно спуская воздух, выслушивают интермиттирующий первый тон Короткова. Сопоставляя с циклом дыхания больного, выявляют точку, при которой тон слышен на выдохе и исчезает на вдохе; при дальнейшем

снижении давления в манжетке достигают точки, при которой тон слышен на всем протяжении цикла дыхания. Снижение САД более чем на 10 мм рт.ст. при вдохе соответствует положительному парадоксальному пульсу. Для быстрой клинической оценки этот признак также можно оценить путем простой пальпации пульса, который значительно уменьшается или исчезает во время обычного неглубокого вдоха.

– Нарастающая тахикардия, слабый периферический пульс, ослабляющийся на вдохе.

– Выраженный акроцианоз.

– Триада Бека при тампонаде перикарда — артериальная гипотензия, ослабление тонов сердца, расширение яремных вен.

✧ Система органов дыхания: одышка или учащенное дыхание при отсутствии хрипов в легких.

✧ Система органов пищеварения: увеличение и болезненность печени, появление асцита.

ЛАБОРАТОРНЫЕ И ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ

1)ЭКГ: снижения вольтажа комплексов QRS возникают при значительном скоплении жидкости в полости перикарда. +тподъём сегмента ST, признаки полной электрической альтернации: колебания амплитуды комплекса QRS, зубцов Р и зубцов Т (как результат изменения положения сердца в грудной клетке при большом количестве жидкости).

2)ЭхоКГ:

•  В двухмерном режиме обнаруживают жидкость в полости перикарда. При её небольшом скоплении возникает "свободное" пространство за задней стенкой левого желудочка. При умеренном скоплении жидкости в полости перикарда определяется "свободное" пространство за задней стенкой левого желудочка толщиной более 1 см и появление её в области передней стенки, особенно во время систолы. Значительное количество жидкости в полости перикарда характеризуется обнаружением "свободных" пространств вокруг сердца во всех проекциях в обе фазы сердечного цикла.

• Два основных признака тампонады: сдавление правого предсердия и диастолический коллапс правого желудочка. Эти признаки появляются, когда тампонада становится гемодинамически значимой. Характерным признаком тампонады считают "колеблющееся" сердце вместе с перикардиальной жидкостью. При этом имеется расширение нижней полой вены без её спадения на вдохе.

3)Рентгенологическое исследование грудной клетки:. Кардиомегалия возникает при значительном скоплении жидкости в полости перикарда. Левый контур сердца может выпрямиться. Иногда сердце принимает треугольную форму, уменьшается его пульсация.

4)Исследование перикардиальной жидкости. Для уточнения причины гидроперикарда проводится пункция его полости и анализ полученной жидкости (опухолевый характер заболевания, бактерии, грибы). Изучают:

• цитологический состав жидкости,

• проводят бактериологические исследования,

• определяют содержание белка и активность ЛДГ,

• после центрифугирования проводят анализ на атипичные клетки.

• наличие геморрагического экссудата (характерно для опухолей и туберкулёза) может быть следствием случайного прокола иглой стенки желудочка (кровь из желудочка сворачивается, а из экссудата нет).

+Биопсия с морфологическим исследованием ткани перикарда.

ОСЛОЖНЕНИЯ И ПРОГНОЗ

Осложнения и прогноз зависят от этиологии заболевания. Вирусный и туберкулёзный перикардиты часто осложняются тампонадой сердца или заканчиваются развитием констриктивного перикардита. Выпот, связанный с уремией, опухолью, микседемой, системными заболеваниями соединительной ткани, обычно требует специфического лечения, значительно реже - перикардэктомии.