II. Хроническое легочное сердце

Хроническое легочное сердце – итог легочной гипертензии, обусловленной хронической дыхательной недостаточностью на фоне структурных и функциональных изменений в легких с последующим развитием ХСН.

Этиология

Лёгочная гипертензия при ХОБЛ возникает из-за лёгочной вазоконстрикции в результате альвеолярной гипоксии, ацидоза и гиперкапнии, уменьшения количества мелких сосудов из-за эмфиземы и разрушения альвеол, увеличения вязкости крови из-за компенсаторной полицитемии.

1) Гипоксическая вазоконстрикция:

- Хронический бронхит

- Эмфизема лёгких

- Пребывание в высокогорной местности

2) Окклюзия лёгочного сосудистого русла:

- Тромбоэмболия различного генеза

- Васкулиты при системных заболеваниях соединительной ткани

3) Паренхиматоные заболевания с уменьшением площади сосудистой поверхности лёгких:

- Бронхоэктатическая болезнь

- Эмфизема лёгких

- Пневмокониозы

- Саркоидоз

- Идиопатический лёгочный фиброз

Клинические проявления

Хроническое лёгочное сердце не вносит новых признаков в клиническую картину лёгочного заболевания до своей декомпенсации.

- на начальных этапах жалобы связаны с физической нагрузкой

- одышка, кашель с мокротой

- дневная сонливость, быстрая утомляемость, потливость

- тахикардия, боли в области сердца

- тяжесть в нижних конечностях, отеки на ногах

- тяжесть в правом подреберье

- диффузный цианоз

- пальцы в виде «барабанных палочек», ногти — «часовых стекол»

- набухшие шейные вены, отеки нижних конечностей, асцит

- пульс учащен, границы сердца расширяются вправо, акцент II тона над легочной артерией

- систолический шум у мечевидного отростка за счет дилатации правого желудочка

- над легкими перкуторно звук коробочный, дыхание везикулярное, жесткое, в нижних отделах застойные влажные хрипы

- при пальпации живота увеличение печени

Диагностика

1) Рентгенография грудной клетки:

- увеличение диаметра правой нисходящей легочной артерии более 16 мм

- кардиомегалия, увеличение кардиоторакального отношения более 0,5

2) ЭКГ:

- поворот электрической оси сердца более 110°

- R < S в отведении V6

- амплитуда зубца Р более 0,20 mV в отведениях II, III, aVF

- блокада правой ножки пучка Гиса

- признак S1S2S3

- признак S1Q3

3) ЭхоКГ

4) Катетеризация легочной артерии («золотой стандарт»): позволяет с наибольшей точностью измерить давление в правом предсердии и ПЖ, легочной артерии.

Лечение

1. Коррекция артериальной гипоксемии:

– лечение основного заболевания

– ингаляции кислорода

2. Коррекция легочного сосудистого сопротивления:

– блокаторы медленных кальциевых каналов (нифедипин; дилтиазем)

– ингибиторы АПФ (эналаприл)

– нитраты (моночинкве)

3. Коррекция гемореологических нарушений и агрегации тромбоцитов:

– низкомолекулярные гепарины

– реоплиглюкин

– трентал

4. Особенности лечения правожелудочковой недостаточности:

– диуретики

– сердечные гликозиды (только при сопутствующей левожелудочковой недостаточности);

– ингибиторы АПФ