70.Плевральный выпот: этиология, патогенез, классификация, клинические проявления. Характеристика экссудата и транссудата. Диагностика, дифференциальный диагноз. Лечение.

Плеврит — воспаление плевральных листков, сопровождающееся экссудацией в плевральную полость.

Плевральный выпот — патологическое скопление жидкости в плевральной полости при воспалительных процессах в прилежащих органах или листках плевры, а также — при нарушении соотношения между коллоидно-осмотическим давлением плазмы крови и гидростатическим давлением в капиллярах.

Плевра — серозная оболочка, покрывающая паренхиму легких, средостение, диафрагму и внутреннюю поверхность грудной клетки.

Плевра разделяется на висцеральную и париетальную. Висцеральная плевра покрывает паренхиму легких, париетальная плевра выстилает стенки грудной полости.

В норме между париетальной и висцеральной плеврой имеется небольшой слой жидкости (плевральная жидкость), что позволяет висцеральной плевре скользить во время дыхательных движений вдоль париетальной плевры. Пространство между этими двумя листками называется плевральной полостью. В норме между листками париетальной и висцеральной плевры имеется 1–2 мл жидкости. Плевральная жидкость из париетальной плевры направляется в плевральную полость, откуда адсорбируется висцеральной плеврой. В париетальной плевре образуется 100 мл жидкости в час, всасывается 300 мл.

I. Классификация

Выделяют две основные формы плеврита: сухой (фибринозный) и выпотной (экссудативный).

1) Плевральные выпоты классически подразделяются на транссудативные и экссудативные.

Транссудативные выпоты образуются при повышении венозного давления или снижении онкотического давления плазмы.

1) застойная сердечная недостаточность

2) тромбоэмболия легочной артерии

3) нефротический синдром

4) цирроз печени

5) микседема

Экссудативные появляются при повышении проницаемости поверхности плевры вследствие инфекционного поражения, травмы или других патологических состояний, которые ведут к увеличению содержания белка в плевральной жидкости или снижению внутриплеврального давления.

- Вследствие новообразований:

1) первичная опухоль плевры

2) метастатические опухоли

3) лейкозы

- Вследствие инфекционных заболеваний:

1) туберкулез

2) бактериальные инфекции

3) грибковые инфекции

4) паразитарные инфекции

- Вследствие заболеваний желудочно-кишечного тракта:

1) ферментогенные (панкреатогенные)

2) внутрипеченочный или поддиафрагмальный абсцессы

- Вследствие диффузных заболеваний соединительной ткани:

1) острая ревматическая лихорадка

2) ревматоидный артрит

3) системная красная волчанка

- Вследствие других заболеваний и состояний:

1) постинфарктный синдром Дресслера

2) лекарственная аллергия

3) асбестоз

4) уремия

5) травмы грудной клетки

Для экссудата также характерна положительная проба Ривальта - реакция определения белка в плевральной жидкости (при воспалительной природе выпота капля в слабом растворе уксусной кислоты даёт помутнение в виде облачка вследствие выпадения серомуцина).

2) По характеру выпота экссудативные плевриты делят на:

- серозные

- серозно-фибринозные

- гнойные

- геморрагические

- гнилостные

- геморрагические

- хилёзные

- псевдохилёзные

- смешанные

3) Выпотные плевриты могут быть свободными и осумкованными (выпот ограничен сращениями между листками плевры).

4) По этиологии: инфекционные неспецифические (пневмококки, стафилококки и др.) и специфические (микобактерия туберкулёза и др.) и неинфекционные.

5) По локализации: апикальные, костальные, костодиафрагмальные, диафрагмальные, парамедиастинальные (в области средостения), междолевые.

6) Плевриты могут быть односторонними и двусторонними.

7) По течению плевриты бывают:

- Острые

- Подострые

- Хронические

Механизмы накопления жидкости в плевральной полости при плевритах:

1. Повышение проницаемости сосудов париетальной плевры, что приводит к повышению капиллярного гидростатического давления в висцеральной и париетальной плевре.

2. Увеличение количества белка в плевральной полости.

3. Снижение онкотического давления плазмы крови.

4. Снижение внутриплеврального давления (при ателектазах вследствие бронхогенного рака легкого, саркоидозе).

5. Нарушение оттока плевральной жидкости по лимфатическим сосудам.