IV. Редкие заболевания

Лимфангиолейомиоматоз: опухолеподобное разрастание гладкомышечных волокон в интерстициальной ткани легких, вокруг кровеносных и лимфатических сосудов.

Заболевают молодые женщины детородного возраста.

Проявляется одышкой, характерно образование пневмоторакса, кровохарканье.

Лучевая диагностика:

– линейный паттерн

– тонкостенные кисты

КТ:

– тонкостенные кисты;

– диффузное поражение

Гистиоцитоз Х: характеризуется пролиферацией в органах и тканях клеток Лангерганса.

Ведущими клиническими признаками являются сочетание респираторных симптомов с лихорадкой, потерей веса, спонтанные пневмотораксы.

Лучевая диагностика:

– ретикулоузелковый патерн

– поражение верхних отделов

– пневмоторакс

– кисты

КТ:

– тонкостенные кисты

– узелки, могут быть с образованием полостей

V. Альвеолярный протеиноз – заболевание неизвестной этиологии, характеризующееся накоплением в альвеолах внеклеточно расположенного белково-липоидного вещества.

– постоянный и часто единственный симптом — медленно прогрессирующая одышка

– кашель малопродуктивный с выделением сначала слизистой, а затем — гнойной мокроты

– повышение температуры тела до субфебрильных цифр

– утомляемость, потливость, снижение веса

- крепитация на фоне ослабленного дыхания

Лучевая диагностика:

– участки консолидации и плотности по типу матового стекла

– двустороннее, симметричное поражение

– преимущественная локализация в центральных отделах

КТ:

– плотности по типу матового стекла

– утолщение междольковых перегородок

– очаговое распространение преимущественно в центральных зонах

- Функция внешнего дыхания нарушена по рестриктивному типу.

- Диагноз устанавливается на основании гистологического исследования.

Лечение: бронхо-альвеолярный лаваж с гепарином, трипсином, ацетил-цистеином.

69.Дифференциальный диагноз при синдроме округлых образованиях в легочной ткани.

Рак легкого — собирательное понятие, объединяющее различные по происхождению, локализации в легком, гистологической структуре, результатам лечения и прогнозу злокачественные опухоли.

Развиваются из покровного эпителия слизистой оболочки бронхов, бронхиальных слизистых желез бронхиол и легочных альвеол.

Этиология

1) Генетические факторы риска:

- Злокачественные опухоли в анамнезе

- Три и более случаев рака легкого в семье (кровных родственников)

2) Модифицирующие факторы риска

1. Экзогенные:

- Курение

- Загрязнение окружающей среды канцерогенами

- Профессиональные вредности (копоть, мышьяк, хром, никель)

- Ионизирующие излучение

2. Эндогенные:

- Возраст старше 50 лет.

- Хронические заболевания легких (ХОБЛ, туберкулез)

Патогенез

1. Теория накопления соматических мутаций: на протяжении жизни в клетках накапливаются различные нарушения генома (могут возникать спонтанно и под воздействием канцерогенов). Причиной образования опухоли является возникновение онкологически-значимой мутации в какой-либо клетке, что приводит к инициации трансформированного клона.

2. Теория гериатрических нарушений, способствующих прогрессии опухолевого клона (злокачественные клетки «ускользают» от защитных факторов организма вследствие возрастного угасания иммунной системы).

Метастазирование:

- головной мозг

- кости

- печень

- ЛУ средостения

- надпоченики

Клинико-анатомическая классификация

1. Центральный рак легкого: возникает в крупных бронхах (главном, промежуточном, долевом, сегментарном и субсегментарном).

- экзофитный (эндобронхиальный): опухоль растет в просвет бронха

- эндофитный (экзобронхиальный): рост опухоли в толщу легочной паренхимы

- разветвленный с муфтообразно перибронхиальным ростом опухоли вокруг бронхов

- смешанный

2. Периферический рак легкого: исходит из эпителия более мелких бронхов или локализуется в паренхиме легкого.

- узловая округлая опухоль

- пневмониеподобный рак

- рак верхушки легкого с синдромом Панкоста

Гистологическая классификация

1) Мелкоклеточный

2) Немелкоклеточный:

1. Плоскоклеточный

2. Неплоскоклеточный:

- аденокарцинома

- нейроэндокринный крупноклеточный

- бронхоальвеолярный

- неуточненный неплоскоклеточный

3) Смешанные формы

Самый неблагоприятный прогноз имеет мелкоклеточный рак. В течение 2–4 месяцев после постановки диагноза каждый второй больной умирает.

Классификация по системе TNM

Тx: недостаточно данных для оценки опухоли или опухоль доказана только наличием опухолевых клеток в мокроте или промывных водах бронхов, но не выявляется методами визуализации.

Т0: опухоль не определяется

Tis: сarcinoma in situ

T1: опухоль ≤3 см без инвазии

Т1а: опухоль меньше 2 см

Т1б: опухоль больше 3 см

Т2: опухоль больше 3 см или опухоль любого размера, прорастающая висцеральную плевру. Проксимальный край опухоли располагается не менее чем в 2 см от карины.

Т2а: опухоль больше 3 см, но меньше 5 см

Т2б: опухоль больше 5 см, но меньше 7 см

Т3: опухоль больше 7 см или любого размера, переходящая на грудную стенку, диафрагму, медиастинальную плевру, перикард, или доходящая до карины менее чем на 2 см, но без вовлечения карины.

Т4: опухоль любого размера, переходящая на средостение, сердце, крупные сосуды, трахею, возвратный нерв, пищевод, тела позвонков, карину.

Nх: недостаточно данных для оценки

N0: нет метастатического поражения регионарных лимфатических узлов

N1: поражение перибронхиальных и(или) лимфатических узлов корня легкого на стороне поражения, внутрилегочных лимфатических узлов

N2: поражение лимфатических узлов средостения на стороне поражения или бифуркационных

N3: поражение лимфатических узлов средостения или корня легкого на противоположной стороне, надключичных лимфатических узлов на стороне поражения или на противоположной стороне

Mx: недостаточно данных

М0: нет признаков отдаленных метастазов

М1: наличие отдаленных метастазов

Клиника

Рак легкого проявляется клинически на далеко зашедших стадиях.

Выраженность клинической симптоматики зависит от: клинико-анатомической формы, гистологической структуры, локализации, размеров и типа роста, прорастания, наличия отдаленных метастазов.

Центральный рак легкого:

- Кашель сухой, надсадный, может сопровождаться мокротой слизистого или

слизисто-гнойного характера, вторичной пневмонией.

- Кровохарканье в виде прожилок алой крови или в виде диффузного окрашивания мокроты.

Алгоритм обследований при кровохарканье у пациента старше 40 лет и имеющего стаж курения:

1) рентгенологического исследования органов грудной клетки или КТ

2) фибробронхоскопия с цитологическим исследованием

3) оценить факторы риска ТЭЛА, анализ крови на Д-димеры

- Одышка

Периферический рак легкого:

- Боль в грудной клетке на стороне поражения при прорастании плевры и грудной стенки

Паранеопластический синдром

Это группа симптомов, которые не могут быть объяснены непосредственным распространением опухоли или метастазами. Эти нарушения опосредованы пептидами, продуцируемыми опухолью или в ответ на нее и вызывающими изменения вдали от опухоли и ее метастазов.

1. Поражения костей и суставов:

- «Барабанные» пальцы, гипертрофическая остеоартропатия (голеностопные, коленные суставы, запястье).

2. Неврологические расстройства:

– миастенический синдром

– синдром ригидного человека

– сенсорная невропатия

– энцефаломиелопатия

– мозжечковая дегенерация

– синдром зрительных расстройств

– болезнь моторного нейрона

– эпилептический синдром

– периферическая невропатия (сенсомоторная)

Диагностика

Ранняя диагностика: скрининговое исследование лиц из группы повышенного риска (мужчины старше 45 лет, курильщики) с изучением цитограммы мокроты и рентгенографией органов грудной клетки каждые 4 месяца.

Рентгенологическая диагностика:

- проявления стеноза бронха: экспираторная эмфизема, гиповентиляция, ателектаз

- шаровидная или полигональная тень, напоминающая звездчатый рубец

- нечеткость, размытость контуров

- вокруг лучистость

Компьютерная томография:

- образование шаровидной или овоидной формы с мелкобугристыми контурами, однородной структуры

- симптом «лимфогенной дорожки» к корню или плевре, реакция висцеральной

плевры над периферическим узлом — «пупковидное втяжение плевры»

- по мере увели-

чения размеров опухоли (свыше 3 см) выявляют неправильно округлую или многоузловую форму, появляются крупнобугристые очертания и неоднородность структуры

Фибробронхоскопия

Позволяет визуально исследовать бронхи, провести биопсию для гистологического исследования, получить материал (браш-биопсия, мазки-отпечатки, соскоб или смыв из

бронхиального дерева) для цитологического изучения.

Позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ)

Регистрирует кровоток в тканях и потребление кислорода и глюкозы.

Таким образом можно выявить клетки, в которых обмен веществ повышен, которые потребляют больше глюкозы, а этим отличаются раковые клетки от нормальных.

Трансторакальная и чрескожная пункция, трансбронхиальная или транспищеводная тонкоигольная пункция/биопсия.

Под рентгенологическим, КТ, ультразвуковым и эндоскопическим контролем производят пункцию изменений (опухоль или ЛУ).

Диагностическая видеоторакоскопия и торакотомия

Показаны больным с периферическим образованием в легком.

Гистологическое исследование биопсийного материала

Иммуногистохимическое, иммуноцитохимическое исследование образцов опухолевой ткани для уточнения гистогенеза опухоли.

Лечение

1. Хирургическое лечение

Радикальную операцию удается выполнить только у 10–20% заболевших. 5-летняя выживаемость при всех формах рака легкого составляет 20–25%.

2. Лучевая терапия

Проводят больным без отдаленных метастазов, которым не показано хирургическое лечение. 5-летняя выживаемость не превышает 10%.

3. Лекарственная терапия

Выполняют на разных этапах лечения:

- предоперационная (для уменьшения размеров опухоли)

- профилактическая (адъювантная)

- после хирургического лечения

- паллиативная

По чувствительности к химиотерапии все формы рака легкого делят на высокочувствительный к ХТ, и немелкоклеточный рак (плоскоклеточный, аденокарцинома, крупноклеточный), обладающий меньшей чувствительностью к ХТ.

Лечение больных немелкоклеточным раком легкого

1) Хирургическое: удаление органа (пневмонэктомия) или его анатомическую (билобэктомия, лобэктомия, сегментэктомия) и неанатомическую (сублобарную) резекцию с очагом, внутрилегочными, корневыми и средостенными лимфатическими узлами.

2) Лучевая терапия.

3) Лекарственное

Важно! Выбор метода лечения зависит от стадии процесса и общего состояния пациента.

0-IIIА: хирургическое лечение + химио и/или лучевая терапия

IIIB (N0-2): хирургическое лечение возможно + химио и/или лучевая терапия

IIIВ (N3) и IV: считаются неоперабельными

Лечение больных мелкоклеточным раком легкого

Оперативное лечение (лобэктомия) показано лишь при I cтадии (IА и IВ) и в отдельных случаях при II cтадии с обязательной адъювантной химиотерапией по схеме ЕР,

4 курса с интервалом в 3–4 недели + профилактическое облучение мозга.

В остальных вариантах используется химиолучевая терапия:

- одновременное применение ХТ и ЛТ, когда лечение начинается с ХТ по схеме ЕР (этопозид + карбоплатин), а ЛТ на область опухоли и средостения присоединяется

с первой недели лечения («ранняя» ЛТ) или после третьего цикла («поздняя» ЛТ)

- последовательное применение ХТ и ЛТ, когда проводятся 2–3 курса ХТ, а после их окончания начинается ЛТ.

Лучевая терапия проводится в дозе 2,0 Гр ежедневно, пять раз в неделю.

Таргетная терапия

Преимущества: высокая эффективность, низкая токсичность.

Варианты: моноклональные антитела, малые молекулы (протеинкиназные ингибиторы).

НМРЛ: эрлотиниб

МРЛ: ниволумаб, пембролизумаб

Ниволумаб относится к группе ингибиторов иммунных контрольных точек, действие которых направлено на разрушение сигнальной системы, используемой раковыми клетками для обнаружения и уничтожения иммунных клеток. Данная система обеспечивает связь между рецепторами PD-1 на поверхности иммунных клеток и схожими белками на поверхности опухолевых клеток PDL1. Ингибиторы иммунных контрольных точек блокируют эту связь, в результате иммунные клетки замечают раковые клетки и атакуют их.