otvety_po_biletam_5_kurs_1

желудка и двенадцатиперстной кишки проксимальнee и дистальнее привратника на 2 см и сшивании краев разреза в поперечном направлении.

Пилоропластика по Финнею. После наложения серозомышечных швов между передними стенками антрального отдела и двенадцати перстной кишки дугообразным разрезом, проходящим через привратник, вскрывают просвет желудка и двенадцатиперстной кишки. Затем формируют соустье.

Гастродуоденостомия по Жабулэ. Анастомоз по типу бок в бок между антральным отделом желудка и нисходящей частью двенадцатиперстной кишки вне зоны язвенной инфильтрации стенки кишки.

3. Осложнения рака толстой кишки. Клиника, диагностика, лечение.

Наиболее частыми осложнениями рака толстой кишки являются нарушение кишечной проходимости, вплоть до острой кишечной

непроходимости, кишечные кровотечения, перифокальные воспаления и перфорации кишки. При правосторонней локализации у

больных нередко возникает анемия из-за длительно продолжающихся скрытых кровотечений. Все осложнения требуют

соответствующего лечения, иногда срочных и даже экстренных оперативных вмешательств для спасения жизни больных, например,

при диффузном кровотечении, острой кишечной непроходимости и перфорации. У больных с запущенными формами рака

перечисленные осложнения могут сочетаться, значительно увеличивая риск и ухудшая прогноз хирургического лечения.

Билет 7

1.

Методы остановки кровотечения в пищеварительный канал: временные, постоянные. Критерии оценки адекватности кровевосполнения.

Консервативные мероприятия должны быть направлены на профилактику и лечение шока, подавление продукции соляной кислоты и пепсина внутривенным введением блокаторов Н2-рецепторов (ранитидин). ИПП – омез, антациды и препараты, уменьшающие кровоснабжение слизистой (вазопрессин). При эндоскопии можно остановить кровотечение введением в подслизистую основу вблизи язвы веществ (жидкий фибриноген, децинон), выполнить аппликацию тромбина или медицинского клея, коагулировать сосуд. Инфузионная терапия способствует нормализации гемодинамики, обеспечению адекватной перфузии тканей, включает восполнение ОЦК, улучшает микроциркуляцию, предупреждает внутрисосудистую агрегацию, микротромбозы, поддерживает онкотическое давление плазмы, дезинтоксикацию. Производят инфузию реополиглюкина, гемодеза с добавлением солевых и глюкозосодержащих растворов.

2.

Методы хирургического лечения желчнокаменной болезни, показания к операции лапароскопическим методом, из минидоступа, традиционной лапаротомии. Ведение послеоперационного периода.

Лапароскопическая холецистэктомия К показаниям для проведения ЛХЭ относят симптоматическую неосложненную ЖКБ, бессимптомно протекающую форму

заболевания и холестероз желчного пузыря.

Операцию ЛХЭ проводят обычно под общим обезболиванием, добиваясь при этом глубокой релаксации брюшной стенки. Основными этапами эндоскопической операции являются: создание пневмоперитонеума, введение троакаров и инструментов, ревизия брюшной полости, выделение желчного пузыря из сращений, пузырного протока и пузырной артерии с последующим их клипированием и пересечением; выделение желчного пузыря из ложа печени и извлечение его из брюшной полости (иногда с использованием контейнера) и установка контрольного дренажа в подпеченочном пространстве. Для введения троакаров в брюшную полость производят дугообразный разрез длиной 1,52 см над или под пупком и три разреза длиной 56 мм в правом подреберье.

Холецистэктомия из мини-лапаротомного доступа Этот способ операции холецистэктомии состоит из открытого малого оперативного доступа с элементами эндохирургии.

Операцию осуществляют с помощью комплекта инструментов, включающего в себя кольцевой ранорасширитель, шарнирные ретракторы-зеркала (изменяющие свою геометрию), осветительный прибор и электрокоагуляторы.

Для выполнения операции из мини-доступа производят вертикальный трансректальный разрез длиной 45 см в правом подреберье. Ретракторы-зеркала создают значительное по объему операционное пространство, позволяющее оперировать на глубине 520 см, визуально контролировать ход операции и свободно манипулировать инструментами. Изменяя положение ретракторов-зеркал и увеличивая тем самым операционное пространство в зоне интереса, можно производить не только изолированную холецистэктомию, но и расширить вмешательство: выполнить холедохолитотомию, холедохоскопию, сформировать супрадуоденальный холедоходуоденоанастомоз.

Применение мини-лапаротомного доступа при холецистэктомии целесообразно в тех случаях, когда имеются противопоказания к лапароскопическому вмешательству. Технология этой операции позволяет произвести удаление желчного пузыря при наличии воспалительной инфильтрации и спаечного процесса в зоне гепатодуоденальной связки; при ранее перенесенных лапаротомиях, когда можно ожидать спаяния органов брюшной полости с брюшной стенкой; при ожирении и внутрипеченочном расположении желчного пузыря. Мини-доступ предпочтителен у больных с сопутствующими заболеваниями сердечной и легочной систем, у которых нежелательно создавать напряженный пневмоперитонеум.

Холецистэктомия из открытого лапаротомного доступа Удаление желчного пузыря из стандартного широкого лапаротомного доступа относится к категории травматичных

вмешательств с повышенным риском развития осложнений. Несмотря на этот недостаток широкой лапаротомии, необходимость в ее применении остается при осложненном течении ЖКБ, когда требуется вмешательство на внепеченочных желчных протоках, а также в хирургии острого холецистита. Вынужденный переход на широкую лапаротомию возникает при операциях лапароскопических и из мини-доступа, если в ходе оперативного вмешательства возникают технические трудности или ятрогенные осложнения.

3.???

Билет 8

1.

Выбор метода операции при острой кишечной непроходимости. Показания к резекции кишки, формированию обходных анастомозов, кишечных свищей.

Непроходимость кишечника – это синдром, характеризующийся нарушением продвижения кишечного содержимого по ЖКТ от желудка до анального отверстия.

Часто именуется илеусом (ileus – от слова ileos – заворот кишечника по-гречески), хотя это относится только к частному виду непроходимости – завороту.

1. Врожденная:

а) Пороки развития кишечной трубки; б) Пороки развития стенки кишки.

в) Нарушение вращения кишечника.

г) Пороки развития других органов брюшной полости.

2. Приобретенная:

-по механизму возникновения:

1.Динамическая (функциональная) непроходимость: а) спастическая б) паралитическая

2.Механическая непроходимость:

а) обтурационная (только нарушение просвета кишки)

б) странгуляционная (сдавление, ущемление кишки и еѐ брыжейки с одновременным нарушением проходимости и кровообращения). в) смешанная (инвагинация, спаечная ОКН).

-по локализации:

1.Высокая (тонкокишечная) непроходимость.

2.Низкая (толстокишечная) непроходимость.

-по стадиям:

1.Нервнорефлекторная (растяжение)

2.Стадия компенсации.

3.Стадия декомпенсации и органических изменений.

4.Терминальная стадия (перитонит).

Оперативная тактика определяется в каждом конкретном случае индивидуально с учетом вида непроходимости, еѐ причины, уровня, характера изменений в кишечнике.

Можно выделить три группы оперативных вмешательств при острой кишечной непроходимости:

–устранение причины (рассечение спаек и странгулирующих тяжей, раскручивание заворота, дезинвагинация, энтеротомия с удалением инородного тела, резекция кишки и т.п.),

–наложение обходного анастомоза (неоперабельный рак);

–формирование кишечного свища выше препятствия кишечной непроходимости.

1. Ликвидация механического препятствия или создание обходного пути для кишечного содержимого. При тонкокишечной непроходимости следует стремиться к ликвидации причины непроходимости (вплоть до резекции кишки) с наложением межкишечного анастомоза. При толстокишечной непроходимости необходимо ликвидировать причину непроходимости; наложение одномоментных межкишечных анастомозов приводит к несостоятельности швов и перитониту. Только при правосторонней локализации опухоли ободочной кишки у молодых больных с незапущенной кишечной непроходимостью допустима правосторонняя гемиколэктомия с илеотрансверзоанастомозом. В остальных случаях целесообразны дву- и трехэтапные операции.

2. Удаление некротизированных и подозрительных на некроз участков кишечника. Признаки нежизнеспособности см. Грыжи ущемленные.

3. Разгрузка дилатированного участка кишечника: способствует восстановлению микроциркуляции в стенке кишки, тонуса мышечной оболочки и перистальтики. Добиться разгрузки можно путем назогастральной, гастроили цекостомической интубации тонкой кишки в ходе операции.

4. Перед операцией необходима премедикация антибиотиками (суточная доза антибиотика широкого спектра действия вводится внутривенно за 30-40 мин до операции), которую целесообразно сочетать с метронидазолом.

5. После операции проведение дезинтоксикационной терапии, коррекция водно-электролитных нарушений, стимуляция моторно-эвакуаторной функции желудочно-кишечного тракта. Важным принципом устранения кН следует считать выбор щадящего, но достаточно радикального способа, надежно устраняющего механическое препятствие кишечному пассажу. Объем этого этапа вмешательства может быть различным:резекция кишки, наложение обходного межкишечного соустья или разгрузочного кишечного свища., рассечение спаек. Абсолютными признаками нежизнеспособности кишки являются: темная окраска, тусклость серозного

покрова кишки, отсутствие перистальтики киш-ка и пульсации сосудов брызжейки, перфорация кишки. Оперция: резекция кишки,

крооме нежизнеспособного участка резицируется 30-40-см приводящего отдела и 15-20 см отводящего отдела кишки.

2.??

3. Острый абсцесс и гангрена легкого. Осложнения. Методы лечения

Абсцессы и гангрена легких - тяжелый нагноительный процесс, протекающий с выраженной интоксикацией, сопровождающийся некрозом и расплавлением легочной ткани с образованием полостей. Острый абсцесс отличается от гангрены легкого тенденцией к ограничению очага нагноения.

Этиология. Наиболее часто абсцедирование наступает при пневмониях, вызываемых стафилококком, клебсиеллой (палочка Фридлендера), вирусно-бактериальной ассоциацией, часто отмечаемой в период эпидемии гриппа.

Факторы риска: производственные вредности (переохлаждение, запыленность), злоупотребление табаком и алкоголем. Патогенез. Развитие нагноительного процесса в легком связано с нарушением дренажной функции бронха, нарушением

кровоснабжения и некрозом легочной ткани, присоединением инфекции, снижением реактивности макроорганизма. Переходу острого абсцесса в хронической способствует повышение давления внутри полости при кашле, особенно при формировании секвестра, периодически закрывающего просвет дренирующего бронха.

Пути развития нагноительного процесса в легком: постпневмонический;

гематогенно-эмболический (при тромбофлебите глубоких вен голени и таза, остеомиелите, септическом эндокардите и др.); аспирационный; травматический.

Лечение включает:

мероприятия по восстановлению дренажа и ликвидации гноя в очаге поражения; антибиотикотерапию; дезинтоксикационную терапию (гемодез, полиглюкин); иммуностимулирующую терапию; симптомокомплексную терапию.

Показаниями к хирургическому лечению служат осложнения острых абсцессов.

Наиболее частыми осложнениями абсцессов и гангрены легких являются прорыв гнойника в свободную плевральную полость - пиопневмоторакс, аспирационные поражения противоположного легкого и легочные кровотечения. Частота пиопневмоторакса после абсцессов легких, по данным литературы, составляет 80%. Другие осложнения (сепсис, пневмония, перикардит, острая почечная недостаточность) возникают реже.

2. Флеботромбоз, тромбофлебит, посттромбофлебитический синдром. Этиология, патогенез, диагностика, осложнения.

Дифференциальная диагностика. Лечение.

Тромбофлебит. Патогенез. Клиника. Диагностика. Методы лечения. либо тромб образуется на участке воспаленной сосудистой стенки,

либо воспаляется тромбированная вена. Подкожных вен, глубоких верхней и нижней конечности, шнуровидный ТФ грудной клетки

(синдром Мондора), пилефлебит, блуждающий ТФ, метротромбофлебит, подвздошно-бедренный, бедренно-подколенный. Этиология системный васкулит, сифилис, Тв, Нео, метроэндомметрит, гнойные заболевания, инфекционные заболевания, травмы. Клиника:

воспаление, гиперемированные болезненные тяжи, нарушение оттока крови, нарушение функции,. тяжесть варьирует. Диагностика – клиника, лабораторные методы исследования, допплер, Методы лечения: антибиотики, тромболитическое (фибринолизин,

стрептолизин), антикоагулянтное (прямого: гепарин, фраксипарин, непрямого: неодикумарин, пелентан, синкумар, фенилин),

дезагрегационное (трентал и курантил) и спазмолитическое (но-шпа, папаверин, галидор) лечение, средства, улучшающие микроциркуляцию (реополиглюкин) и центральную гемодинамику, а также устраняющие метаболические нарушения (4% сода,

витамины, компламин, солкосерил). Операция – тромбэктомия, ампутация. Исходы – сепсис, венозная гангрена, реканализация,

гнойный тромбофлебит.

22. Флеботромбозы. Патогенез. Клиника. Диагностика. Методы лечения. Этиология и патогенез: тромбозы глубоких вен нижних конечностей – наиболее часто тромб образуется в просвете практически здорового сосуда, слабо или совсем не фиксирован к стенке вены и легко может оторваться током крови, вызвав тромбоэмболию легочной артерии, обычно не полностью обтурирует просвет вены, поэтому клинические проявления скудные. Через 2--3 дня в эндотелии сосуда наступают вторичные изменения (из-за БАВ)

происходит фиксация тромба, и различия между флеботромбозом и тромбофлебитом стираются. Предрасполагает триада Вирхова: 1.

коагуляция 2. сосуды 3. скорость кровотока. Клиника и диагностика: наиболее часто - вены голени. единственной жалобой может быть наличие небольших болей в икроножных мышцах, усиливающихся при движениях, небольшой отек нижней трети голени,

сопровождающийся повышением кожной температуры, а при пальпации - болезненность икроножных мышц. Возникновение болей в

икроножных мышцах при тыльном сгибании стопы (симптом Хоманса). Левенберг проба с аппаратом Рива-Роччи. Уровни тромбозов:

все три парные глубокие вены голени, бедренной вены (неинтенсивный отек бедра), сочетание тромбоза бедренной и подколенной вен,

проксимальный отрезок бедренной вены (выше устья глубокой вены бедра) – отек всей конечности, илеофеморальный – до паховой складки и ягодицы. Тромбоз подключичной вены (синдром Педжета – Шреттера – Кристелли), мезентериальных сосудов, печеночных,

почечных. Псевдоэмболический, или белая болевая флегмазия (phlegmasia alba dolens) – атипичная форма тромбоза (резко, со спазмом артерий – как тромбоз артерий). Синяя флегмазия (phlegmasia cerulea dolens) – резкий отек и цианоз конечности Обе формы флегмазий иногда приводят к развитию венозной гангрены. Восходящий тромбоз нижней полой Диагностика на данных клинической картины,

допплер, радиоиндикация (фибриноген 125I), флебография – для дифф илеофеморального венозного тромбоза от отеков нижней конечности другой этиологии (лимфостаз, сдавление вен опухолями, воспалительными инфильтратами), лиагностика флотирующих

(неокклюзирующих просвет сосуда) тромбов. Лечение: тромбэктомия – открытая или закрытая с помощью катетера Фогерти

(максимально эффективно в раннем периоде, на венах среднего и крупного диаметра (подколенная, бедренная, подвздошная, нижняя полая вена), сопряжена с опасностью тромбоэмболии легочной артерии). Шунтирующие операции не получили распространения в связи со сложностью техники и частыми тромбозами. Хирургические вмешательства при тромбозах глубоких вен производятся лишь по жизненным показаниям: при опасности повторной тромбоэмболии легочной артерии, угрозе венозной гангрены и распространении процесса на нижнюю полую вену. 1)дистальная перевязка бедренной вены (при изолированном тромбозе вен голени); 2) тромбэктомия из бедренно-подколенного сегмента или проксимальная перевязкв бедренной вены (при первичном ограниченном тромбозе бедренно-

подколенного сегмента); 3) тромбэктомию из подвздошной вены (при изолированном ее поражении); 4)пликацию нижней полой вены

(создание в ее просвете узких каналов или введение специальных фильтров, задерживающих тромбы). Консервативное лечение:

тромболитическое (фибринолизин, стрептолизин), антикоагулянтное (прямого: гепарин, фраксипарин, непрямого: неодикумарин,

пелентан, синкумар, фенилин), дезагрегационное (трентал и курантил) и спазмолитическое (но-шпа, папаверин, галидор) лечение,

средства, улучшающие микроциркуляцию (реополиглюкин) и центральную гемодинамику, а также устраняющие метаболические нарушения (4% сода, витамины, компламин, солкосерил). Комплексное консервативное лечение сочетают с ранней активизацией больных. Постельный режим показан больным только в начальной стадии заболевания при наличии болей и отека пораженной конечности. При этом на конечности должны быть наложены эластичные бинты, а ножной конец кровати приподнят под углом 15--20°.

Комплекс специальных гимнастических упражнений, улучшающих венозный отток. Их необходимо проводить под контролем метидиста лечебной физкультуры. После стихания острых воспалительных явлений-показана дозированная ходьба, вопрособ активизации больных с повышенным рисков тромбоэмболии следует решать крайне осторожно. Профилактика: препараты,

улучшающие реологические свойства крови и микроциркуляцию (реополиглюкин, компламин), обладающие ингибиторным влиянием на адгезивно-агрегационную функцию тромбоцитов (трентал, курантил), снижающие коагуляционный потенциал крови (малые дозы гепарина, антикоагулянты непрямого действия). Неспецифическая профилактика тромбозов: бинтование конечностей эластичными бинтами, электрическая стимуляция мышц голеней, гимнастические упражнения, улучшающие венозный отток, раннее вставание в послеоперационном периоде, своевременная коррекция водно-электролитных нарушений, устранение анемии, борьба с сердечно-

сосудистыми и дыхательными расстройствами.

3. Осложнения рака толстой кишки. Клиника, диагностика, лечение.

Наиболее частыми осложнениями рака толстой кишки являются нарушение кишечной проходимости, вплоть до острой кишечной непроходимости, кишечные кровотечения, перифокальные воспаления и перфорации кишки. При правосторонней локализации у больных нередко возникает анемия из-за длительно продолжающихся скрытых кровотечений. Все осложнения требуют соответствующего лечения, иногда срочных и даже экстренных оперативных вмешательств для спасения жизни больных, например, при диффузном кровотечении, острой кишечной непроходимости и перфорации. У больных с запущенными формами рака перечисленные осложнения могут сочетаться, значительно увеличивая риск и ухудшая прогноз хирургического лечения.

Билет 10

1. Виды блока портального кровотока, гиперспленизм. Клиника, диагностика и хирургические методы лечения

портальной гипертензии. Показания и противопоказания к хирургическому лечению.

Портальная гипертензия – комплекс патологических изменений, возникающих при затруднении тока крови в портальной системе. Эти изменения сводятся в основном к наличию высокого портального давления с замедленным кровотоком, спленомегалии,

варикозному расширению вен пищевода, желудка и кровотечению из них. В зависимости от локализации, вызвавшего нарушение в

портальном кровообращении, различают внутрипеченочный, внепеченочный и смешанный тип блокады портальной системы.

Причиной внутрипеченочной формы портальной гипертензии являются циррозы печени, реже – тромбоз печеночных вен или стеноз

нижней полой вены, опухолевые процессы. Внепеченочной ПГ причиной в основном явл. облитерация селезеночной вены, сдавление

воротной вены или ее ветвей опухолями, рубцами или воспалительными инфекциями, врожденная аномалия развития портальной

системы.

Клиника: Клиника характеризуется рядом симптомов, ни один из которых не является, за исключением варикозного

расширения вен, не явл. патогномоничным. Синдром внутрипеченочной ПГ по существу явл проявлением той или иной формы

цирроза печени и во много зависит от распространенности процесса в печени и функционального состояния печени. Сочетание

симптомов ПГ при этом может быть различным: спленомегалия и расширение вен пищевода и желудка;спленомегалия и

асцит;спленомегалия, расширение вен пищевода и асцит.Синдром Бадда-Хиари имеет много общего с клиникой цирроза печени,

осложненного асцитом, хотя в основе лежит блок нижней полой вены на уровне диафрагмы или тромбоз печеночных вен. При данной

патологии больные жалуются на слабость, похудание, увеличение живота, иногда беспокоят боли в правом подреберье. Заб-е

сопровождается стойким асцитом, иногда отеками и расширением вен нижних конечностей. Часто выявляется расширенная сеть

коллатералей на передней брюшной стенке. Синдром внепеченочной ПГ в основном проявляется в двух вариантах: спленомегалией с

гиперспленизмом, либо спленомегалией с гиперспленизмом и варикозным расширением вен пищевода.

Гиперспленизм – чрезмерное разрушение селезенкой клеточных элементов крови, что клинически проявляется снижением

эрц, тромб,лейк в циркулирующей крови. Выделяют первичный(м\б врожденным – гемолитическая микросфероцитарная анемия,

гемоглобинопатия), вторичный гиперспленизм (м\б обусловлен туберкулезом, тромбозом воротной или селезеночной вены и др

заболеваниями.)

Диагностика Современные методы исследования – спленопортография, спленоманометрия и рентген исследование вен

пишевода, более точно позволяет диагностировать ту или иную форму портальной гипертензии. При внутрипеченочной ПГ помимо

расширения селезеночной и воротной вен, довольно часто имеется ретроградное заполнение других вен портальной системы. При

внепеченочной ПГ типичной является блокада портального кровообращения вне печени. Узи дает информацию о поражении

портальной системы, уровня и степени стеноза, величины объемного кровотока в портальных венах.

Лечение: Оно направлено главным образом на предотвращение рецидивов кровотечения из вен пищевода и скопления

асцитической жидкости. 1.Операции, направленные на создание новых путей оттока крови из портальной системы( оментопексия,

органопексия, портокавальные анастамозы) 2. Операци, направленные на уменьшение притока крови в портальную систему

(спленэктомия, перевязка артерий) 3. Операции, направленные на разобщение связей вен пищевода и желудка с венами портальной

системы (перевязка вен желудка и пищевода)

Противопоказания: Является наличие активного процесса в печени, умеренно повышенное портальное давление (200-250),

гипоальбуминемия, билирубинемия,, пожилой возраст больных.

2. Тактика хирурга при аппендикулярном перитоните. Показания к тампонаде и дренированию брюшной полости

Причинами таких перитонитов являются поздняя госпитализация, атипичность и стертость клинических проявлений острого аппендицита. При разлитом перитоните брюшную полость тщательно санируют, промывают анти-септическими растворами с антибиотиками широкого спектра действия и по показаниям налаживают фракционный перитонеальный диализ по методике И.И.Дерябина. Под фракционным перитонеальным диализом понимают периодическое введение в брюшную полость дозированных количеств диализирующего раствора, который удаляется через определенный промежуток времени. Катетер для перитонеального диализа вводят в малый таз. Проксимальный его конец выводят на переднюю брюшную стенку сбоку от раны и соединяют через тройник с флаконами с диализирующим раствором. В брюшную полость самотеком вводят 2-3 литра жидкости в течение 15-20 минут. Для профилактики закупорки катетера фибрином на каждые два литра диализирующего раствора добавляют 1000 ЕД гепарина. Через 1-1,5 часа диализирующий раствор удаляют наружу через тот же катетер самотеком. Антибактериальную терапию осуществляют путем введения в брюшную полость антибиотиков направленного -действия, чаще всего канамицина. Среднее количество дней диализа на одного больного в большинстве случаев 3-4, а сеансов - от 9 до 30. Проведение повторных сеансов такого диализа обуславливается степенью общей интоксикации, выраженностью симптомов раздражения. брюшины, функциональным состоянием кишечника, характером содержимого брюшной полости

3.

Критерии оценки жизнеспособности ущемленного органа. Особенности хирургической тактики при сомнительной жизнеспособности или некрозе органов, ущемленных в грыжевом мешке.

Ущемление грыжи - самое частое и опасное осложнение, требующее немедленного хирургического лечения. Патологоанатомическая картина: в ущемленном органе нарушается крово- и лимфообращение, вследствие венозного стаза происходит транссудация жидкости в стенку кишки, ее просвет и полость грыжевого мешка (грыжевая вода). Кишка становится цианотичной. Некротические изменения в стенке кишки начинаются со слизистой оболочки. Наибольшее повреждение возникает в области странгуляционной борозды на месте сдавления кишки ущемляющим кольцом. С течением времени наступает гангрена ущемленной кишки. Кишка приобретает сине-черный цвет, появляются множественные субсерозные кровоизлеяния. Бесспорными признаками нежизнеспособности кишки и безусловными показаниями к ее резекции служат: темная окраска, тусклая серозная оболочка, дряблая стенка, отсутствие перистальтики кишки, отсутствие пульсации сосудов брыжейки. Наличие глубоких изменений в области странгуляционной борозды требует также резекции кишки. Грыжевая вода становится мутной, геморрагической с каловым запахом. Стенка кишки может подвергнуться перфорации с развитием каловой флегмоны и перитонита. При эластическом ущемлении орган сдавливается в узком грыжевом отверстии. При каловом ущемлении кишечные петли, находящиеся в грыжевом мешке, растягиваются содержимым. В результате переполняется отводящий конец кишки и сдавливается брыжейка, что ведет к непроходимости кишечника.

Резекция показана не только при наличии безусловных признаков нежизнеспособности кишки, но и при малейших сомнениях в ее жизнеспособности. Она должна производиться в пределах безусловно здоровых тканей, независимо от протяженности измененного участка ее. При резекции кишки подлежат удалению, кроме измененного отрезка кишки, не менее 30—40 см макроскопически неизмененного приводящего и не менее 15— 20 см отводящего отрезка кишки. Если после пересечения кишки обнаруживаются изменения ее слизистой оболочки (сине-багровая или черная окраска, отек), необходимо произвести резекцию на большем протяжении в пределах нормальных тканей. Закончив резекцию кишки, производится наложение анастомоза ―конец в конец‖ или ―бок в бок‖.

После погружения в брюшную полость жизнеспособной кишки или резекции нежизнеспособной грыжевой мешок выделяется, прошивается шелковым швом, перевязывается у шейки, и избыток его отсекается. Затем производится пластика в соответствии с видом грыжи. В заключение операции накладываются швы на кожу.

Билет №11

1.

Показания к лапаротомии и ревизии органов брюшной полости при ущемленной грыже.

1.При неосложнѐнной ущемлѐнной грыже – при самопроизвольном вправлении в брюшную полость ущемленного органа его следует извлечь для осмотра и оценки его кровоснабжения. Если его не удается найти и извлечь, показано расширение раны (герниолапаротомия) или диагностическая лапароскопия.

2.При ущемленной грыже, осложненной флегмоной грыжевого мешка

3.При ущемленной послеоперационной вентральной грыже – лечение ущемленной послеоперационной вентральной грыжи заключается в выполнении экстренной лапаротомии в течение 2-х часов от момента поступления в стационар. Задачи хирургического лечения при ущемленной послеоперационной вентральной грыже:

–тщательная ревизия грыжевого мешка, учитывая его многокамерность, и ликвидация спаечного процесса;

–оценка жизнеспособности ущемленного в грыже органа;

–при наличии признаков нежизнеспособности ущемленного органа – его резекция.

4.При ущемленной грыже, осложненной перитонитом.

2.Особенности диагностики и тактики при прикрытой перфорации язвы.

Перфоративное отверстие может быть прикрыто большим сальником, печенью, поджелудочной, мезоколон или прикрыто изнутри складкой слизистой, или обтурировано кусочком плотной пищи.

Лечебная тактика при прикрытой перфорации язвы зависит от времени, прошедшего с момента прикрытия, и состояния больного. Если больной поступил в стационар в первые 2 суток после прикрытия язвы, то независимо от состояния больного и выраженности кишечных проявлений производится срочная операция. Если же при сроке более 2 суток с момента прикрытия язвы состояние больного удовлетворительное и местные явления идут на убыль, то от операции воздерживаются, поскольку возможно повреждение внутренних органов, впаянных в инфильтрат. Прикрытая прободная язва. Особенность течения заключается в том, что после возникновения характерной клинической картины прободения в течение ближайшего времени симптомы почти полностью исчезают. Перденяя брюшная стенка бывает умеренно напряженной и болезненной в эпигастральной области справа или правой подвздошной области, в остальных отделах она мягкая, безболезненная. Симптомы раздражения брюшины могут быть не выражены. В дальнейшем даже при прикрытой прободной язве может развиться картина перитонита.

3. Паллиативные операции при раке толстой кишки

Радикальные и паллиативные операции при раке толстой кишки. Показания к радикальной одномоментной и двухмоментной операции.

Радикальные операции:

– Одномоментные (правосторонняя гемиколонэктомия, резекция поперечной ободочной кишки, левосторонняя гемиколонэктомия, внутрибрюшная резекция ректосигмоидного отдела толстой кишки с восстановлением непрерывности кишечника или обструктивная резекция ректосигмоида (по Гартману);

–Двух- и трехэтапные операции: операция Цейдлера-Шлофера (колостомия + резекция кишки + закрытие колостомы), обструктивная резекция ободочной кишки;

–Комбинированные операции с резекцией смежных органов и окружающих тканей при местно-распространенных формах рака ободочной кишки.

Паллиативные и симптоматические операции:

–Формирование обходного анастомоза;

–Формирование кишечной стомы — илеостома, цекостома, трансверзостома, сигмостома.

Выбор объема радикального вмешательства зависит от локализации опухоли. При отсутствии осложнений (перфорация, непроходимость) при раке правой половины ободочной кишки выполняют правостороннюю гемиколэктомию. При раке средней трети поперечной ободочной кишки производят резекцию поперечной ободочной кишки. При раке левой половины ободочной кишки выполняют левостороннюю гемиколэктомию.

При осложнениях рака осуществляют двухэтапные операции. При удовлетворительном состоянии больного при первом вмешательстве устраняют не только осложнение, но и удаляют саму опухоль с наложением концевых стом или только одной –проксимальной. Дистальный конец кишки можно ушить наглухо. Восстановление кишечной проходимости производят через 3-6 лет.

Билет 12

1. Тактика хирурга во время операции по поводу перфоративной язвы, последовательность ревизии органов

брюшной полости. Выбор метода оперативного вмешательства.

Перфорация язвы в свободную брюшную полость является абсолютным показанием к экстренной операции. Чем раньше установлен диагноз и проведена операция, тем больше шансов на выздоровление.В догоспитальный период категорически противопоказано введение наркотических препаратов. Их действие может затушевать клинические проявления перфорации и тем самым дезориентировать хирурга.В зависимости от тяжести состояния больного, стадии перитонита, длительности язвенной болезни и условий для проведения операции применяют:

а) ушивание язвы;

б) иссечение язвы с пилоропластикой в сочетании с ваготомией и резекцию желудка.

Ушивание перфоративной язвы выполняют при общем перитоните, высокой степени операционного риска (тяжелые сопутствующие заболевания, преклонный возраст больного), перфорации стрессовых и лекарственных язв. Отверстие ушивают в поперечном направлении по отношению к продольной оси желудка или двенадцатиперстной кишки отдельными серозно-мышечными швами, вводя иглу вне зоны инфильтрата .Края язвы по возможности экономно иссекают. Линию швов прикрывают прядью большого сальника, которую фиксируют несколькими швами. Ушивание язв не излечивает от язвенной болезни. В большинстве случаев (до 70%) наступает рецидив заболевания. Брюшную полость вскрывают верхним срединным разрезом. Излившееся желудочное содержимое удаляют марлевыми салфетками или аспиратором. Затем приступают к осмотру желудка и двенадцатиперстной кишки. Обнаружив место прободения, область расположения язвы ограничивают марлевыми салфетками. Перфорационное отверстие зашивают рядом серозно-мышечных швов. Во избежание сужения просвета пилорического отдела желудка или двенадцатиперстной кишки следует ушивать прободное отверстие так, чтобы линия швов располагалась поперечно по отношению к оси органа. При завязывании швов края язвы инвагинируют. Если имеется возможность, то накладывают второй ряд серозно-мышечных швов. К ушитой язве подвязывают или подшивают сальник на ножке. В случаях сужения пилорического отдела желудка или двенадцатиперстной кишки необходимо наложить гастроэнтероанастомоз. При этом лучше накладывать передний анастомоз с дополнительным межкишечным соустьем, так как при наложении заднего гастроэнтероанастомоза, в случае возникновения рецидива язвенной болезни, повторные операции на желудке технически более сложны. Закончив ушивание язвы, брюшную полость тщательно осушивают марлевыми салфетками, удаляют излившееся желудочное содержимое и вводят антибиотики. Рану передней брюшной стенки зашивают послойно наглухо.

2. Методы современной диагностики заболеваний желчевыделительной системы, показания, информативность.

УЗИ – основной метод диагностики, позволяющий определить конкременты размером 1-2мм, толщину стенки желчного пузыря, скопление жидкости вблизи него при воспалении, выявить дилатацию Ж путей, изменение размеров и структуры поджелудочной железы.

Холецистохолангиография (пероральная, внутривенная, инфузионная) – недостаточно информативен, не применим при обтурационной желтухе и при непереносимости йодсодержащих препаратов. Показана, когда невозможно выполнить УЗИ.

Ретроградная панкреатохолангиорентгенография (контрастирование желчных протоков с помощью эндоскопической канюляции большого сосочка 12 кишки и введения контрастного в-ва в общий желчный проток). Важен для диагностики поражения магистральных желчных путей, информативен при механической желтухе различного генеза.

Чрескожно-чреспеченочная холангиография – при обтурационной желтухе, когда нет возможности выполнить РХПГ.

КТ печени – при злокачественных новообразованиях желчных путей и ЖП для определения распространенности опухоли, уточнения операбельности (mts).

3. Выбор метода операции при острой кишечной непроходимости. Показания к резекции кишки, формированию обходных анастомозов, кишечных свищей.

Непроходимость кишечника – это синдром, характеризующийся нарушением продвижения кишечного содержимого по ЖКТ от желудка до анального отверстия.

Часто именуется илеусом (ileus – от слова ileos – заворот кишечника по-гречески), хотя это относится только к частному виду непроходимости – завороту.

1. Врожденная:

а) Пороки развития кишечной трубки; б) Пороки развития стенки кишки.

в) Нарушение вращения кишечника.

г) Пороки развития других органов брюшной полости.

2. Приобретенная:

-по механизму возникновения:

1.Динамическая (функциональная) непроходимость: а) спастическая б) паралитическая

2.Механическая непроходимость:

а) обтурационная (только нарушение просвета кишки)

б) странгуляционная (сдавление, ущемление кишки и еѐ брыжейки с одновременным нарушением проходимости и кровообращения). в) смешанная (инвагинация, спаечная ОКН).

-по локализации:

1.Высокая (тонкокишечная) непроходимость.

2.Низкая (толстокишечная) непроходимость.

-по стадиям:

1.Нервнорефлекторная (растяжение)

2.Стадия компенсации.

3.Стадия декомпенсации и органических изменений.

4.Терминальная стадия (перитонит).

Оперативная тактика определяется в каждом конкретном случае индивидуально с учетом вида непроходимости, еѐ причины, уровня, характера изменений в кишечнике.

Можно выделить три группы оперативных вмешательств при острой кишечной непроходимости:

–устранение причины (рассечение спаек и странгулирующих тяжей, раскручивание заворота, дезинвагинация, энтеротомия с удалением инородного тела, резекция кишки и т.п.),

–наложение обходного анастомоза (неоперабельный рак);

–формирование кишечного свища выше препятствия кишечной непроходимости.

1. Ликвидация механического препятствия или создание обходного пути для кишечного содержимого. При тонкокишечной непроходимости следует стремиться к ликвидации причины непроходимости (вплоть до резекции кишки) с наложением межкишечного анастомоза. При толстокишечной непроходимости необходимо ликвидировать причину непроходимости; наложение одномоментных межкишечных анастомозов приводит к несостоятельности швов и перитониту. Только при правосторонней локализации опухоли ободочной кишки у молодых больных с незапущенной кишечной непроходимостью допустима правосторонняя гемиколэктомия с илеотрансверзоанастомозом. В остальных случаях целесообразны дву- и трехэтапные операции.

2. Удаление некротизированных и подозрительных на некроз участков кишечника. Признаки нежизнеспособности см. Грыжи ущемленные.

3. Разгрузка дилатированного участка кишечника: способствует восстановлению микроциркуляции в стенке кишки, тонуса мышечной оболочки и перистальтики. Добиться разгрузки можно путем назогастральной, гастроили цекостомической интубации тонкой кишки в ходе операции.

4. Перед операцией необходима премедикация антибиотиками (суточная доза антибиотика широкого спектра действия вводится внутривенно за 30-40 мин до операции), которую целесообразно сочетать с метронидазолом.

5. После операции проведение дезинтоксикационной терапии, коррекция водно-электролитных нарушений, стимуляция моторно-эвакуаторной функции желудочно-кишечного тракта. Важным принципом устранения кН следует считать выбор щадящего, но достаточно радикального способа, надежно устраняющего механическое препятствие кишечному пассажу. Объем этого этапа вмешательства может быть различным:резекция кишки, наложение обходного межкишечного соустья или разгрузочного кишечного свища., рассечение спаек. Абсолютными признаками нежизнеспособности кишки являются: темная окраска, тусклость серозного покрова кишки, отсутствие перистальтики киш-ка и пульсации сосудов брызжейки, перфорация кишки. Оперция: резекция кишки, крооме нежизнеспособного участка резицируется 30-40-см приводящего отдела и 15-20 см отводящего отдела кишки.

Билет13

1.???

2.

Понятие о постхолецистэктомическом синдроме. Классификация. Клиника. Диагностика, принципы лечения

Постхолецистэктомический синдром — это различные болезненные проявления, которые наблюдаются после удаления желчного пузыря.

3. Диагностические и тактические ошибки при остром аппендиците:

Врачебные ошибки можно классифицировать:

1.Дигностические.

2 Лечебнотактические.

Неправильно поставленный диагноз,. Тактической ошибкой следует считать ушивание загрязненной послеоперционной раны наглухо(гангренозная рана, прободной аппендицит, периаппендикулярный абсцесс, деструктивный аппендицит с гнойным выпотом в брюшную полость. Задержка операции. Лечебно-технические ошибки: удаление через маленький разрез, особенно при деструктивных формах аппендицита, что способствует инфицированию раны, парезу кишечника, образованию гематом. Неправильный выбор оперативного доступа к червеобразному отростку. Перевязку ЧО нерассасывающимся материалом шовным материалом без пережатия зажимом перед отсечение может привести к образованию абсцесса культи аппендикса с прорывом в брюшную полость и исходом в перитонит.

Методы современной диагностики рака желудка. Особенности предоперационной подготовки и лечения в зависимости от локализации рака желудка, возраста больного и общего состояния.

Рентгенологическое исследование – дефект наполнения, язва, дно которой не выходит за пределы стенки желудка, отсутствие конвергенции складок к кратеру язвы, отсутствие перистальтики.

УЗИ – изменения в толщине стенок желудка, обусловленные опухолью, определить метастазы и скопление жидкости в брюшной полости.

КТ и МРТ – определение локализации и распространенности рака, инвазии ее в окружающие ткани. Метастазы в ЛУ. Фиброгастроскопия - диагностировать злокачественные опухоли на самых ранних стадиях развития, небольшие по размерам,

которые обычно не определяются при рентгенологическом исследовании. ФГС с биопсией.

Билет16

1.

Осложнения во время и после оперативного вмешательства по поводу рака толстой кишки.

Возникновение связывают с предшествующими предраковыми состояниями:аденоматозныеполипы,семейный аденоматозный полипоз,НЯК,болезнь Крона,хр.парапроктит.Также имеет значение характер принимаемой пищи.

Осложнения: нарушение кишечной проходимости, вплоть до острой кишечной непроходимости, кишечные кровотечения, перифокальные воспаления и перфорации кишки.

Осложнения во время операции: кровотечения, ятрогенный фактор (забытые инструменты), при плохой подготовке к операции-инфицирование,при неправильной постановке диагноза-неправильная врачебная тактика.

Послеоперационные осложнения:расхождение швов,послеоперационное кровотечение,инфицирование раны,перитонит. Прогноз:относительно благоприятный,для жизни-неблагоприятный.

1.2. Геморрой: анатомия, патогенез, клиника, осложнения, показания к оперативному лечению.

Геморрой – это расширение (варикозное) вен заднего прохода и прямой кишки. Различают геморрой наружный, когда расширенные

геморроидальные узлы и вены, покрыты кожей и выходят наружу, и геморрой внутренний, когда расширяются внутренние вены, а

узлы находятся в прямой кишке. Классификация: по течени: Хроническое, Острое; по форме: Внутренний. Наружный.

Комбинированный.

Этиология и патогенез: в происхождении геморроя надо различать предрасполагающие и производящие факторы. К

предрасполагающим относятся: наследственные, отсутствие клапанов в геморроидальных венах, сидячий образ жизни, беременность. К

производящим относятся все факторы, повышающие внутрибрюшное давление: тяжелый физичесикй труд, длительный кашель при

бронхитах и туберкулезе, натуживание при мочеиспускании, натуживание при дефекации, опухоли малого таза и др. Сочетание

предрасполагающих и производящих факторов обуславливает возникновение и развитие геморроя. По-видимому, одним из важнейших

условий развития геморроя являются врожденные факторы, и только ими можно объяснить развитие геморроя у детей и молодых

людей, у которых не удается выявить влияния производящих факторов. В патогенезе определяющим является дисфункция артерио-

венозных анастомозов кавернозных телец прямой кишки с усилением притока артериальной крови в полости кавернозных телец.

Последние резко расширяются, набухают, а при хроническом действии отрицательных моментов кавернозные тельца

гиперплазируются, и развертывается клинический симптомакомплекс геморроя, когда при аноскопии на стенках прямой кишки выше