15. Травма живота. Повреждение полых и паренхиматозных органов. Диагностика. Основные принципы оперативного лечения.

Полые органы Паренхиматозные органы

-желудок;

-кишечник;

-мочевой пузырь;

-желчный пузырь.

разрывы полых органов – поступлением их содержимого в брюшную полость с развитием перитонита.

-печень;

-селезёнка;

-почки

Повреждение паренхиматозных органов, сосудов брыжейки сопровождаются внутрибрюшным кровотечением;

Диагностика:

ОАК: показывает все признаки острой кровопотери: снижение эритроцитов и гемоглобина, гематокрита, лейкоцитоз при наличии развития воспалительного процесса.

ОАМ определяет макрогематурию, а при повреждении поджелудочной железы - наличие амилазы в моче.

Из инструментальных методов обследования применяется катетеризация мочевого пузыря и введение зонда в желудок.

 УЗИ. Компьютерная томография с в/в контрастного вещества. Рентгенография.

Другие обследования при необходимости (цистография, реовазография, ЭРХПГ).

Печень Боль в проекции органа, часто одновременно с переломами нижних ребер с этой же стороны. Увеличение в объёме живота, гиповолемия

КТ: разрыв органа с наличием кровотеч.

ОАК: анемия, ↓гематокрит

УЗИ: внутрибр.гемат.

РХПГ:повреждение ЖП

Селезёнка Болезненность в проекции, сочетается с переломами ребер. Боль иррадиирует в левое плечо. КТ: разрыв селезёнки

ОАК: ↓гематокр и Hb

УЗИ: картина внутрибр. или внутрикапсульной гематомы

Почка Болевой синдром в боку и пояснице, кровь в моче, переломы нижних ребер ОАМ: макрогематория

КТ таза

Поджелудочная Боль в животе, иррадиирущая в спину. Позже появляется напряжение и симптомы перитонита КТ: изм.восп.хар-ра

↑активности амилазы, липазы

Желудок Кинжальная боль в животе Rg: свободный газ, под диафрагмой;

Введение назогастрального зонда определяет наличие крови

Тонкая кишка Доскообразный живот, сопровождающийся болезненным синдромом Rg: своб. газ под диафрагмой.

КТ:. Наличие своб.жидкости

Толстая кишка Боль при напряженном животе, наличие крови при ректальном исследовании. Rg:своб.газ

КТ: своб.газ или гематома брызжейки, выход контраста в бр

Мочевой пузырь Нарушение мочеиспускания и кровь в моче, боль в нижних отделах живота КТ: своб.жидкость

ОАК: ↑мочевины, ур.креатинина

Цистография: выход конраста за пределы органа

Основные принципы оперативного лечения:

1. Доступ. Выполняют широкую среднюю срединную лапаротомию.

2. Остановка кровотечения. Источник кровотечения определяют.

3. Реинфузия крови.

4. Ревизия брюшной полости.

5. Вмешательство на поврежденных органах (ушивание, резекция, эктомия).

6. Санация брюшной полости.

7. Дренирование брюшной полости.

8. Ушивание лапаротомной раны.

16.Осложнения язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки: клиника, методы диагностики, хирургическая тактика.

Перфоративная язва –образование дефекта в стенке желудка или 12ПК, с попаданием желудочного содержимого в свободную брюшную полость, приводящее к её инфицированию.

Клиника:

Главные симптомы: боль (кинжальная), напряжение мышц бр.ст (доскообразный живот)., язвенный анамнез;

Побочные симптомы: рвота, сухость слизистой рта и губ, вынужденное положение, жидкость и газ в бр.п., который определяется при перкуссии, нарушение гемодинамических показателей.

 С. Спижаркого – исчезновение печёночной тупости при перкуссии;

 С.Куленкампфа – болезненность в обл. дугласова пространства при ректальном исследовании;

 Элекера – иррадиация боли в обл.ключицы или лопатки.

I период – период шока; 6 ч

II период – мнимого благополучия; 6-12 ч

III период – прогрессирующего перитонита. После 12 ч.

Диагностика:

ОАК: Leu, СОЭ;

ОбзорнаяRg бр.п. – своб.воздух в правом поддифрагмальном пространстве

ФГДС;

Лапароцентез – поиск и исключение экссудата бр.п. с помощью шарящего катетера.

Лечение:

Ушивание перфоративной язвы. Помимо ушивания мб выполнены:

-ваготомия (стволовая) с пилоропластикой и иссечением или ушиванием язвы;

-резекция желудка;

-иссечение язвы.

Пенетрация язвы –перфорация язвы желудка или 12ПК в к-л рядом находящийся орган. Печень, ПЖ, сальник.

Клиника:

Проявляется симптомами, характерными для заболевания того органа, в который произошла пенетрация. Характерным признаком является изменение характера боли. Антациды не помогают. ПЖ – боль в спине, опоясывающего характера, Головка ПЖ или печеночно-12пкк связка- обтурац желтуха.

Диагностика:

Rg и ФГДС – язвенная ниша, морф.структура, размеры.

УЗИ – восп.изм. ув. и уплотнение органа, в кот. пенетрирована язва.

Лечение:

После короткой подготовки в течение 3-4 дней больным проводят хирургическое лечение – резекцию 2/3 желудка по Б-1. Повреждённая ткань органа, в который пенетрирована язва, либо обрабатывается спиртом, либо тампонируется сальником с подшиванием его по краям дефекта.

Гастродуоденальные кровотечения.

Скрытый период – кровотечение в просвет ЖКТ проявляется общими симптомами: слабость, головокружение, мелькание «мушек» перед глазами, шум в ушах, бледность кожных покровов, тахикардия, ↓АД.

Явный период – проявляется рвотой типа кофейной гущи, неизменной кровью или обильной, «полным ртом» или «фонтаном». Возможно появление в виде стула чёрного цвета, жидкого дегтеобразного (мелена) или кровавого, цвета «малинового желе».

Диагностика:

Экстренная ФГДС + временное лечение:

орошение капрофером;

обработка плёнкообразующим веществом;

гидравлическая компрессия – инъекционное обкалывание масляным р-ом;

Клипирование кровоточащего сосуда;

Электрокоагуляция сосуда

Лечение:

Консервативное. При отсутствии эффекта – хирургическое (язва- стволовая ваготомия с экономной резекцией желудка и гастроеюнональным анастомозом по Ру или Б-1), язва 12пк – ваготомия с антрумэктомией и Ру).

Пилородуоденальный стеноз – это рубцовое перерождение язвы, характеризующееся ухудшением или нарушением проходимости в обл. выходного отдела желудка.

Клиника:

I стадия – тошнота, тяжесть в эпигастрии, отрыжка, изжога.

II стадия – мучительная тяжесть, икота, отрыжка кислым, иногда рвота застойной пищей, слабость, жажда. Похудание, обезвоживание, ↓тургора кожи, бледность, обложенный язык;

III стадия – нарастающая слабость, отрыжка тухлым, рвота съеденной накануне пищей, иногда судороги. Похудание и обезвоживание, ↓тургора кожи, желудок резко↑, «шум плеска», видимая глазом перистальтика.

Лечение: дистальная или антрум резекция желудка. Компенсир – селективная проксимальный ваготомия. Сли зонд не ставят, то дуодено и пилоропластика. При Субкомпенсир – ваготомия с дренирующей желудок операцией.

Малигнизация язвы – хр.язвазлокачественная