11.Рак толстой кишки. Особенности клинической картины и лечения рака правой и левой половины толстой кишки. Виды оперативных вмешательств.

Рак толстого кишечника-злокачественная опухоль, которая растет из слизистой оболочки, выстилающей стенки толстого кишечника. В большинстве случаев опухоль располагается в сигмовидной, слепой или прямой кишке.

Особенности клинической картины:

1. Боли в животе отмечают у 80-90% больных, особенно часто - при локализации опухоли в правой половине ободочной кишки. Они связаны с воспалительным процессом в зоне распадающейся опухоли и переходом его на брюшину, они могут быть незначительными (тупыми, тянущими), но при развитии непроходимости кишечника становятся очень интенсивными, схваткообразными.

2. Кишечная диспепсия проявляется потерей аппетита, отрыжкой, тошнотой, чувством тяжести в эпигастральной области. Кишечные расстройства бывают вызваны воспалительными изменениями в стенке кишки, нарушениями ее моторики и сужением просвета. Они проявляются запорами, поносами, их чередованием, урчанием в животе и его вздутием. При резком сужении просвета кишки развивается обтурационная непроходимость кишечника (частичная или полная).

3. Патологические выделения (примесь крови, гноя, слизи в кале) отмечаются у 40-50% больных. Кровь в кале, как первый признак встречается в 9% случаев, появляется в результате распада опухоли и развития сопутствующего колита.

4.Нарушение общего состояния (похудание, лихорадка, ↑ утомляемость, слабость, анемия) связано с интоксикацией и особенно выражено при раке правой половины ободочной кишки.

5.У некоторых больных единственным симптомом заболевания является пальпируемая опухоль (чаще при опухолях правой половины кишки - 8,5%)

Опухоли правой половины толстой кишки чаще проявляют себя воспалительными явлениями со стороны брюшины: рано возникают общие симптомы - недомогание, слабость, умеренно выраженная анемия, тупые боли в правой половине живота. Нередко в сравнительно ранней стадии пальпируется опухоль. Опухоль объёмная, быстро растёт,кровоточит,часто инфицируется, вызывая лихорадку.

При расположении опухоли в левой половине толстой кишки этих симптомов обычно нет, но чаще возникают явления кишечной непроходимости: характерны частые запоры, испражнения в виде овечьего кала со следами крови на его поверхности, признаки частичной кишечной непроходимости (метеоризм, вздутие живота, урчание, схваткообразные боли на фоне постоянных тупых болей).

Хирургический метод. При отсутствии осложнений – выполняют радикальные операции(кишка, брыжейка, лимфатические узлы). При раке правой половины – правостороняя гемиколэктомия (удаление терминального отдела подвздошной кишки 20 см, слепая, восходящая и правая половина поперечной ободочной кишок --- илееотрансверзоанастомоза по типу конец в бок или бок в бок). При раке левой – левосторонняя гемиколэктомия (удаляют часть поперечной ободочной, нисходящей и часть сигмовидной кишок) с наложением трансверзосигмоанастомоза.

12. Рак молочной железы: клинические формы, стадии заболевания, диагностика, дифференциальная диагностика, лечение.

Рак молочной железы- злокачественная опухоль, развивающаяся обычно

из эпителия молочных протоков (80 %) и долек железы.

Клинические формы и диагностика:

Узловая форма. Пальпаторно выявляют плотное, округлое, бугристое б/б образование с нечёткими контурами, нередко ограниченно подвижное из-за инфильтрации окружающих тканей. Иногда над опухолевым узлом происходит фиксация кожи (симптом площадки) или её втяжение (симптом умбиликации). Указанные явления происходят за счёт вовлечения в процесс связок Купера. Лимфатический отёк кожи («лимонная корка») - поздний симптом заболевания.

Увеличение или уплотнение подмышечных ЛУ даже при небольшой подвижной опухоли с чёткими контурами должно вызвать подозрение на рак молочной железы.

УЗИ характерно ↑ высоты образования над шириной, неровные края, наличие акустической тени, неоднородная внутренняя структура.

При маммографии солидное образование с неровными, лучистыми (спикулообразными) краями, часто содержащее микрокальцинаты. Можно определять «дорожку» к соску или грудной мышце, инфильтрацию кожи, увеличенные подмышечные ЛУ повышенной плотности и округлой формы.

Диффузные формы (отечно-инфильтративная, воспалительная (маститподобнаый, рожистоподобный рак), панцирный рак, рак Педжета.

Отёчная форма. Характеризуется диффузным утолщением и гиперемией кожи, наличие безболезненного или слегка болезненого плотноватого инфильтрата без четких границ. Кожа отечна, имеет вид лимонной корки, в складку собирается с трудом; отек более выражен в области ареолы и в ее окружности. ЭХО признаком отёка железы может быть утолщение кожи.

Rg- опухолевый узел и типичные изменения мягких тканей в виде поперечной тяжистости скоплений микрокальцинатов. Если при биопсии кожи выявляют раковые эмболы и отсутствует локализованная опухолевая масса, то при клинической классификации применяют категорию T4d (воспалительный рак), а при наличии опухоли, отёка железы и отсутствии раковых эмболов в коже - Т4Ь. рано метастазы в ЛУ.

Маститоподобная форма. Молочная железа увеличена в объёме за счёт быстро растущей опухоли без чётких контуров, напряжена. Кожа железы над опухолью покрыта розовыми пятнами (раковый лимфангит), гиперемирована или синюшна, горяча на ощупь. В глубине пальпируют болезненный инфильтрат без признаков размягчения. Железа ограничена в подвижности. Часто наблюдают ↑ температуры тела, хотя и не обязательно до высоких цифр. Не бывает лейкоцитоза. При тонкоигольной аспирационной биопсии - гнойного отделяемого нет или получают гнойно-геморрагическое содержимое. Cцинтимаммография. УЗИ не информативно, маммография затруднена из-за технических проблем (невозможность компрессии железы) и ↑ плотности ткани.

Рожистоподобный рак. Выраженная гиперемия кожи с неровными фестончатыми краями в виде «языков пламени», обусловленных бурной диссеминацией раковых клеток по капиллярам и лимфатическим сосудам кожи, внешне напоминающими рожистое воспаление. Гиперемия может распр-ся на грудную стенку. Чаше всего заболевание протекает остро, с высокой (до 40 °С) температурой тела. Течение злокачественное, опухоль быстро метастазирует в ЛУ и отдалённые органы.

УЗИ и маммография малоэффективны. Необходима биопсия ткани образования (предпочтительнее трепан-биопсия).

Панцирный рак – обширная опухолевая инфильтрация молочной железы и кожи; проявляется сморщиванием, уплотнением и уменьшением размеров железы; изменения кожи напоминают панцирь: появляется множество мелких сливающихся опухолевых узлов, кожа становится плотной, пигментированной, изъязвляется и покрывается корками, плохо или совсем не смещается.

Рак Педжета - локализованный рак соска и ареолы. Характеризуется поражением терминальных отделов выводных протоков, начинается с появления трещин, мацераций, язвочек на соске или ареоле; при сжимании кожи пальцами ощущается характерная упругость; когда опухоль разрушает мышечные элементы соска, сосок западает, но подвижность его сохраняется. При прогрессировавший заболевания сосок разрушается и на его месте возникает язвенная поверхность.

При поражении соска и ареолы УЗИ неинформативно. При маммографии можно выявить микрокальцинаты или перестройку структуры ткани железы под соском.

Hазличают экземоподобную (узелковые, мокнущие высыпания на коже ареолы), псориазоподобную (наличие чешуек и бляшек в области соска и ареолы), язвенную (кратероподобная язва с плотными краями) и опухолевую (наличие опухолевидных образований в субареолярной зоне или в области соска) формы. В зависимости от стадии развития опухоли производят операции 1) радикальная мастэктомия по Холстеду

2) модифицированная радикальная мастэктомия по Пэйти;

3) простая мастэктомия без удаления подмышечных ЛУ;

4) субкутанная мастэктомия; 5) квадрантэктомия; 6) лампэктомия (тилэктомия, радикальная резекция по Блохину