80. Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы. Классификация, клиника, принципы лечения.

Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы - перемещение брюшных органов в грудную полость через дефекты или слабые зоны диафрагмы.

Классификация:

1. Врожденный "короткий пищевод" с интраторакальным расположением желудка.

2. Параэзофагеальную грыжу, когда часть желудка внедряется сбоку от нормально расположенного пищевода.

3. Скользящую грыжу (фиксированная или нефиксированная) пищеводного отверстия диафрагмы, когда пищевод вместе с кардиальным отделом желудка втягивается в средостение.

Пищеводные, кардиальные, кардиофундальные и гигантские (субтотальные, тотальные желудочные).

Могут быть тракционными, пульсионными и смешанными.

Клиника:

Параэзофагеальная грыжа

Клиническая симптоматика обусловлена скоплением пищи в желудке, частично расположенном в грудной полости. Больные чувствуют давящие боли за грудиной, особенно интенсивные после еды. Сначала они избегают приема пищи в больших количествах, затем в обычных дозах. Наблюдается потеря веса. Симптомы, характерные для эзофагита, бывают только при сочетании этой грыжи со скользящей.

Скользящая грыжа

Скользящие грыжи без осложнений не сопровождаются клинической симптоматикой. Симптомы возникают тогда, когда присоединяется гастрэзофагеальный рефлюкс и рефлюкс-эзофагит. Больные могут жаловаться на изжогу, отрыжку, срыгивания. Появление этих симптомов обычно связано с изменением положения тела, боли усиливаются после еды. Наиболее частый симптом жжения за грудиной наблюдается у 90% больных. Боли могут локализоваться в эпигастральной области, левом подреберье и даже в области сердца. Возможно скрытое кровотечение.

Принципы лечения:

Консервативное лечение

Поскольку в клинике грыж пищеводного отверстия диафрагмы на первый план выходят симптомы ГЭРБ, лечение должно быть направлено на их устранение. В комплексное медикаментозное лечение включаются антацидные препараты (маалокс, гастал, альмагель и др.), Н2-блокаторы гистаминовых рецепторов (рани-тидин), ингибиторы протонного насоса (омепразол, пантопразол, эзомепразол). Рекомендуется нормализация веса, соблюдение щадящей диеты, дробное питание с последним приемом пищи не позднее 3-х часов до сна, сон в кровати с приподнятым изголовьем, исключение физических нагрузок.

Показания к хирургическому лечению:

неэффективность консервативного лечения;

наличие осложнений ГПОД сочетанной с ГЭРБ (эзофагит, эрозии и язвы пищевода, анемия, кровотечения);

большие размеры грыжи, ее фиксация в грыжевых воротах;

параэзофагеальная (около пищеводная) скользящая грыжа (высокий риск ущемления грыжи);

дисплазия слизистой пищевода (слизистая пищевода приобретает строение слизистой тонкого кишечника). Пищевод Баррета

Все существующие на сегодняшний день хирургические методики лечения ГПОД направлены на устранение грыжи (ушивание пищеводного отверстия диафрагмы до нормального размера 4 см путем крурорафии по методике Аллисона) и хирургическое создание арефлюксного механизма, препятствующего забросу же-лудочного содержимого в пищевод (фундопликация):

1.Операция фундопликации по Ниссену. Состоит в хирургическом обороте дна желудка вокруг пищевода на 360 градусов, что позволяет создать манжетку, препятствующую забросу желудочного содержимого в пищевод.

2.Парциальная фундопликация по Тоупе на 270 градусов или передняя парциальная по Дор. Применяется у пожилых лиц с гипокинезией пищевода.

3.Видеолапароскопическая эзофагофундопликация. На современном этапе самыми распространенными вмешательствами являются операции Ниссена, Тоупе. Смысл их заключается в создании манжеты из стенок дна желудка вокруг абдоминальной части пищевода с полным или частичным его охватом. Наиболее эффективным вмешательством является видеолапароскопическая дозированная кардио-эзофаго-фундопликация.

Показанием к операции являются осложненные формы ГЭРБ. Коррекцию в кардии нужно проводить и при выполнении операции по поводу основного заболевания в случае ее функциональных отклонений 2-3-4 степени