79. Острая кишечная непроходимость. Особенности клинической картины в зависимости от уровня непроходимости. Диагностика. Хирургическая тактика.

ОКН – это синдром, характеризующийся нарушением пассажа кишечного содержимого в направлении от желудка к прямой кишке.

Механическая – обтурационная, странгуляционная, смешанная

Динамическая – спастическая, паралитическая.

Квадрат симптомов при КН.

Боль в животе. Боли носят приступообразный, схваткообразный характер. У больных холодный пот, бледность кожных покровов (при странгуляции).

Боли могут стихать: например, был заворот, а затем кишка расправилась, что привело к исчезновению болей, но исчезновение болей очень коварный признак, так как при странгуляционной КН происходит некроз кишки, что ведет к гибели нервных окончаний, следовательно, пропадает боль.

Рвота. Многократная, сначала содержимым желудка, потом содержимым 12 п.к. (отметим, что рвота желчью идет из 12 п.к.), затем появляется рвота с неприятным запахом. Язык при КН сухой.

Вздутие живота, асимметрия живота

Задержка стула и газов - это грозный симптом, говорящий о КН.

Диагностика:

1. ОАК: Наблюдается лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево. Гематокрит повышается (> 45%) как результат сгущения крови.

2. ОАМ: может быть без изменений, но при выраженной интоксикации в моче появляются белок, гиалиновые цилиндры, эритроциты. Сокращается количество отделяемой мочи (олигурия).

3. БХ – гипокалиемия, гипонатриемия, гипохлоремия, гипопротеинемия, диспротеинемия.

4. Обзорная Rg живота выполняется в положении больного стоя или сидя. Для любой формы кишечной непроходимости характерны «чаши Клойбера». При тонкокишечной непроходимости видны также растянутые газом петли кишечника - т.н. «дуги Клойбера».

4.При толстокишечной непроходимости “чаши” располагаются в боковых отделах живота, а их высота преобладает над шириной.

5. Ирригография (бариевая клизма с рентгеновским снимком) применяется при толстокишечной непроходимости, а также при диагностике илиоцекальной инвагинации кишечника, для которой характерен дефект наполнения слепой или восходящей ободочной кишки с четкими контурами, имеющий форму трезубца.

6. Рентгенографическое исследование пассажа по ЖКТ контрастноговещества, принятого через рот (проба Шварца) применяется для диагностики тонкокишечной, высокой непроходимости. Пациенту дают выпить 200 мл взвеси сульфата бария (или гастрографина) и в последующем через каждые 2-3 часа делаются рентгенограммы живота. При отсутствии непроходимости через 6 часов контраст достигает толстого кишечника. При наличии препятствия наблюдается скопление контраста выше него.

7. Колоноскопия позволяет выявить некоторые причины непроходимости толстой кишки (опухоли, инородные тела, каловые камни).

8. УЗИ органов бр. п. помогает установить причину динамической КН: острый деструктивный холецистит, тяжелый панкреатит, паранефрит, перитонит, абсцессы брюшной полости и т.п. Кроме того, визуализируются растянутые петли кишечника с горизонтальными уровнями жидкости.

9. КТ позволяет уже на ранних сроках диагностировать странгуляционную кишечную непроходимость, а также установить множество иных причин острой боли в животе, выявить абсцессы, воспалительные заболевания, а также ишемию кишечника, опухоль. Петли тонкой кишки, растянутые более чем на 2,5 см, расположенные проксимальнее спавшихся (диаметром менее 1 см), указывают на механическую кишечную непроходимость. Для ранних сроков странгуляционной кишечной непроходимости характерно утолщение кишечной стенки, газ в воротной вене, пневматоз кишечника.

10. Лапароскопия позволяет диагностировать причину КН при спаечной болезни, а также под контролем зрения пересечь сдавливающую кишку спайку и таким образом ликвидировать непроходимость.

Хирургическая тактика:

Медикаментозное лечение:

1.Декомпрессия желудочно-кишечного тракта: назогастральное дренирование, очистительная клизма

2. Коррекция водно-электролитных нарушений и гиповолемии.

Объем инфузионной терапии должен составлять не менее 40-50 мл. на килограмм веса пациента. Производят введение кристаллоидов (0,9% раствор NaCl, растворы Рингера, 5% глюкозы) и плазмозамещающих растворов (гелофузин, рефортан, полиглюкин). Соотношение коллоиды/кристаллоиды 1:2. Особое внимание обращают на коррекцию гипокалиемии (1% раствор КС1).

3. Регуляция перистальтической активности кишечника: спастическая непроходимость - спазмолитики (папаверин, платифиллин, но-шпа)

- при парезе кишки - стимуляция перистальтики (60,0 мл. 10% раствора NaCl в вену, внутримышечное введение прозерина, убретида, серотонина).

Единственным способом хирургического лечения полной механической кишечной непроходимости является хирургический.