74. Желчнокаменная болезнь: клиника, диагностика, дифференциальный диагноз; показания к операции, лечение.

Желчнокаменная болезнь - заболевание, характеризующееся образованием камней в желчном пузыре, реже в желчевыводящих протоках.

Клиника:

Желчнокаменная болезнь может протекать бессимптомно. Наиболее часто желчнокаменная болезнь проявляется печеночной (желчной) кол и к ой . Причинами возникновения болевого приступа являются ущемление конкремента в шейке желчного пузыря или пузырном протоке, ↑давления в желчном пузыре или протоках вследствие нарушения оттока желчи. Боли возникают чаще всего после погрешности в диете (жирная, острая пища), при физической нагрузке, психоэмоциональном напряжении, тряской езде, имеют интенсивный режущий, колющий, раздирающий, реже приступообразный характер, локализуются в правом подреберье и эпигастральной области. Боли часто иррадиируют в поясничную область, правую лопатку, правое предплечье (раздражение ветвей правого диафрагмального нерва), реже - в область сердца, симулируя приступ стенокардии (симптом Боткина, холецистокоронарный симптом). Часто приступ печеночной колики сопровождается тошнотой и многократной рвотой с примесью желчи, не приносящей больному облегчения. Колика может длиться от нескольких минут до нескольких часов. Больные при этом беспокойны, часто меняют позу, стараясь найти удобное положение, при котором уменьшается интенсивность боли. Температура тела во время приступа остается нормальной.

Диагностика:

При осмотре отмечается умеренная тахикардия - до 100 ударов в 1 мин. Язык влажный, обложен беловатым налетом. Обращает на себя внимание некоторое вздутие живота, правая половина брюшной стенки иногда отстает при акте дыхания.

При перкуссии и пальпации живота возникает резкая болезненность в правом подреберье, особенно в месте проекции желчного пузыря.

 Защитное напряжение мышц отсутствует или выражено незначительно. Определяются положительные симптомы Ортнера, Георгиевского-Мюсси (болезненность при надавливании между ножками грудино-ключично-сосцевидной мышцы).

Симптомов раздражения брюшины нет.

Количество лейкоцитов в крови нормальное.

Приступ болей проходит самостоятельно или после введения спазмолитических средств, способствующих восстановлению оттока желчи

 УЗИ

Дифференциальный диагноз:

Болевой синдром при ЖКБ следует дифференцировать со следующими состояниями.

 Билиарный сладж: иногда наблюдают типичную клиническую картину желчной колики. При УЗИ характерно наличие желчного осадка в желчном пузыре.

Функциональные заболевания желчного пузыря и желчевыводящих путей: при обследовании не находят камней. Обнаруживают признаки нарушения сократительной способности желчного пузыря (гипо- или гиперкинезия), спазм сфинктерного аппарата (дисфункция сфинктера Одди).

Патология пищевода: эзофагит, эзофагоспазм, грыжа пищеводного отверстия диафрагмы. Характерны болевые ощущения в эпигастральной области и за грудиной в сочетании с типичными изменениями при ЭГДС или рентгенологическом исследовании верхних отделов ЖКТ.

Язвенная болезнь желудка и ДПК: характерна боль в эпигастральной области, иногда иррадиирующая в спину и уменьшающаяся после еды, приема антацидов и антисекреторных препаратов. Необходимо проведение ЭГДС.

Заболевания поджелудочной железы: острый и хронический панкреатит, псевдокисты, опухоли. Типична боль в эпигастральной области, иррадиирующая в спину, провоцируемая приемом пищи и часто сопровождающаяся рвотой. В пользу диагноза свидетельствует ↑ активность в сыворотке крови амилазы и липазы, а также типичные изменения по результатам методов лучевой диагностики. Следует учитывать, что ЖКБ и билиарный сладж могут приводить к развитию острого панкреатита.

Показания к операции:

Наличие крупных и мелких конкрементов в желчном пузыре, занимающих> 1/3 его объема; течение заболевания с частыми приступами желчных колик независимо от размеров конкрементов; отключенный (нефункционирующий) желчный пузырь; ЖКБ, осложненная холециститом и/или холангитом; сочетание с холедохолитиазом; ЖКБ, осложненная водянкой, эмпиемой желчного пузыря; ЖКБ, осложненная перфорацией, пенетрацией, свищами; ЖКБ, осложненная билиарным панкреатитом; ЖКБ, сопровождающаяся нарушением проходимости общего желчного протока и механической желтухой.

Лечение:

Диета №5, Пероральная литолитическая терапия: урсодезоксихолевую и хенодезоксихолевую кислоты. назначение спазмолитиков (мебеверин, пинаверия бромид). Антибактериальная терапия показана при остром холецистите и холангите.

Литотрипсия, Лапароскопическая холецистэктомия.