8.Аппендикулярный инфильтрат: клиника, дифференциальная диагностика, исходы, лечение.

Аппендикулярный инфильтрат - это конгломерат спаявшихся вокруг червеобразного отростка воспалительно-измененных внутренних органов – сальника, тонкой и слепой кишки.

Клиника:

В ранней стадии аппендикулярный инфильтрат только начинает формироваться, он мягкий, болезненный, без четких границ. Его клиническая картина сходна с картиной острого деструктивного аппендицита. Имеются симптомы раздражения брюшины, лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево.

В поздней стадии клиническое течение характеризуется общим удовлетворительным состоянием больного. Общая и местная воспалительные реакции затихают, температура в пределах 37,5 – 37,8 С, иногда нормальная, пульс не учащен.

При пальпации живота определяется малоболезненный плотный инфильтрат, который четко отграничен от свободной брюшной полости.

Дифференциальная диагностикас:

1) опухолью слепой кишки. Для опухоли характерны: постепенное ↑ опухолевого образования, сопровождающееся нарастанием болей при N температуре, развитие явлений частичной кишечной непроходимости, часто пожилой возраст больных, в крови - анемия и замедление СОЭ. Положительный результат дает рентгенологическое исследование;

2) болезнью Крона. Ей свойственны следующие Rg признаки: спазм и отечность стенки кишки, утолщение складок, неправильность контуров, дефекты наполнения и признаки стеноза;

3) актиномикозом слепой кишки. Встречается чаще у жителей сельской местности, характерна синюшность кожи больного;

4) перекрученной кистой яичника. Bмеется указание в анамнезе на наличие кисты, а при бимануальной пальпации обнаруживается смещаемое образование с четкими контурами и гладкой поверхностью. Диагноз можно подтвердить лапароскопически.

Лечение:

Постельный режим. Стол №1, холод.

Антибиотики широкого спектра действия.

Физиотерапевтические процедуры (УВЧ, диатермия).

При обнаружении аппендикулярного инфильтрата во время операции:

а) при рыхлом инфильтрате- возможна аппендэктомия,

б) при плотном инфильтрате операция- экстраперитонизация с подведением дренажей к инфильтрату.

В случае рассасывания инфильтрата показана аппендэктомия спустя 3-4 мес.

9.Рак желудка: клиника, диагностика, пути метастазирования, лечение.

Рак желудка - злокачественная опухоль, возникающая из клеток эпителия слизистой оболочки.

Клиника:

Ранний рак протекает бессимптомно или маскируется симптомами доброкачественных заболеваний (атрофический гастрит, аденоматозные полипы, инфекция Н pylori, язва желудка, функциональная диспепсия и др.), входящих в группу повышенного риска.

Синдром малых признаков – снижение аппетита, утомляемость, желудочный дискомфорт, общее ухудшение самочувствия. Антральный рак характеризуется чувством переполнения после еды, появлением рвоты. Рак кардии проявляется дисфагией. Боль в эпигастральной области наблюдается у 70 %больных.

Диагностика:

Физикальное: опухоль пальпируется в поздних стадиях заболевания.

Анализы крови: анемия,↑СОЭ, ↑ уровня фибриногена. Может определяться карциноэмбриональный антиген.

Специальные методы обследования

Гастродуоденоскопия: уплотнение инфильтрация слизистой оболочки с образованием неправильной формы дефектов и разрастраний. Показана множественная биопсия с взятием мазков-отпечатков.

Рентгеноскопия желудка: экзофитнорастущие опухоли проявляются дефектом наполнения, эндофитнорастущие опухоли характеризуются отсутствием перистальтики, уменьшением размеров желудка. Видеолапароскопия: позволяет выявить асцит, диссеминацию опухоли по брюшине, наличие метастатических очагов в печени.

УЗИ и КТ дают возможность обнаружить метастатические узлы в печени

Пути метастазирования:

Лимфогенно:

• левый надключичный ЛУ - метастаз Вирхова;

• ЛУ параректальной клетчатки - метастаз Шницлера;

• яичники - метастаз Крукенберга.

Гематогенным путём всего метастазирует в печень, реже – в лёгкие, головной мозг, кости, почки, ещё реже – в надпочечники и в поджелудочную железу.

Имплантационные метастазы приводят к карциноматозу брюшины, плевры, перикарда, диафрагмы.

Лечение:

Опухоль является показанием к хирургическому лечению. Объем операции зависит от локализации и распространенности опухоли в желудке/

Доказанным стандартом является проксимальная или дистальная суб-тотальная резекция желудка или то-тальная гастрэктомия с лимфодиссек-цией D1

Лимфодиссекция D2-D3 улучшает диагностику распространенности процесса, но сопровождается ухудшением ближайших и отдаленных результатов

Субтотальная резекция желудка: резекция желудка с удалением всей малой кривизны вместе с малым сальником, по большой кривизне объем резекции до коротких желудочных сосудов вместе с большим сальником, гастроэнтероанастомоз накладывается по Бильрот-2 на длинной петле с энтеро-энтероанастомозом по Брауну. Показания: злокачественная опухоль антрального отдела желудка.

Гастрэктомия: удаление всего желудка вместе с большим и малым сальником с восстановлением непрерывности желудочно-кишечного тракта эзофагоэнтероанастомозом по Сигалу или Гиляровичу. Показания: опухоль тела желудка.

Операции по поводу опухоли дополняются лимфаденэктомией с удалением ЛУи клетчатки по ходу чревной, общей печеночной и селезеночной артерий.

В случаях прорастания в соседние органы делается комбинированная гастрэктомия с резекцией тела хвоста поджелудочной железы, резекцией левой доли печени, поперечно-ободочной кишки.

Паллиативные операции показаны при развитии стеноза желудка, кровотечении из распадающейся опухоли и наличии метастазов в печень, парааортальные лимфатические узлы.

Химиотерапия: применяется 5-фторурацил, а также комбинированные схемы, включающие митомицин, доксорубицин. Доказана эффективность двух препаратов: оксалиплатины и кселоды (капецитабина), доказавших не только большую эффективность, но и меньшую токсичность. Кселода – препарат для перорального применения.