68. Острый гнойный перитонит. Источники развития. Особенности распространения инфекции по брюшной полости при различных острых хирургических заболеваниях органов брюшной полости.

Острый гнойный перитонит – инфекционно-неспецифическое или специфическое воспаление брюшины, возникшее вследствие острых хирургических заболеваний или травм органов брюшной полости.

Источники развития:1.Червеобразный отросток (30-65%) - аппендициты: перфоративный, флегмонозный, гангренозный;

2. Желудок и двенадцатиперстная кишка (7-14%) - прободная язва, перфорация рака, флегмона желудка, инородные тела и др.;

3. Женские половые органы (3 - 12%) - сальпингооофорит, эндометрит, пиосальпинкс, разрыв кист яичника, гонорея, туберкулез;

4. Кишечник (3 - 5%) - непроходимость, ущемление грыжи, тромбоз сосудов брыжейки, перфорация брюшнотифозных язв, перфорация язв при колите, туберкулез, болезнь Крона, дивертикулы;

5. Желчный пузырь (10 - 12%) - холециститы: гангренозный, перфоративный, флегмонозный,пропотной желчный перитонит без перфорации;

6. Поджелудочная железа (1%) - панкреатит, панкреонекроз

Особенности распространения инфекции:

Наиболее часто развитие гнойного перитонита сопряжено с нарушением целостности стенки какого-либо органа брюшной полости и попаданием его содержимого на брюшину. Такой механизм возникновения перитонита может наблюдаться при гангренозно-перфоративном аппендиците, перфоративной язве желудка или двенадцатиперстной кишки, перфоративном холецистите, разрыве кишечной стенки инородным телом, разрыве дивертикула желудка или кишечника, прорастании опухолью стенки желудка или кишки с развитием перфорации.

Еще одним путем распространения инфекции на брюшину является контактный – воспаление переходит с очага инфекции на висцеральный или париетальный листок брюшины без нарушения целостности органа. Такой механизм развития гнойного перитонита присущ флегмонозному аппендициту, гнойному холециститу, панкреатиту, воспалительным гинекологическим заболеваниям.

Также инфекция может попасть в брюшную полость при травмах, когда происходит нарушение целостности органов брюшной полости, во время и после операций (при ненадлежащем соблюдении правил асептики и антисептики, послеоперационного ухода за больным).

Также гнойный перитонит может осложнять течение изначально асептического перитонита (развивается при повреждении брюшины излившейся кровью, желчью, соком поджелудочной железы, мочой, желудочным соком), а также особых форм воспаления брюшины (канцероматозного, ревматоидного, паразитарного, гранулематозного перитонита).

69. Острое желудочное кровотечение: причины, клиника, последовательность диагностических мероприятий, факторы риска. Показания к экстренной операции.

Причины:язва желудка, стрессовые язвы, эрозивный гастрит,

синдром Мэллори-Вейса.

Клиника:Кровотечение клинически проявляется:

1. Симптомы острой кровопотери: резкая слабость, тошнота, головокружение, шум в ушах, мелькание мушек перед глазами, боль в области сердца, сердцебиение, холодный липкий пот, жажда, адинамия, обморочное состояние, олигоурия. АД ↓ пульс частый, слабого наполнения и напряжения.

2. Кровавая рвота. Появляется при кровопотере > 500 мл. Окраска рвотных масс зависит от длительности нахождения крови в желудке. Если кровотечение продолжительное, то под влиянием соляной кислоты и желудочного сока образуется солянокислый гематин, рвота при этом напоминает кофейную гущу. При обильном кровотечении из крупного сосуда рвотные массы содержат большое количество алой крови.

3. Дегтеобразный стул. Наблюдается спустя 8 ч после потери крови >200 мл.

Диагностика: Установка ЦВК, Зонд в желудок, ФГДС (остановка и обкалывание язвы или коагуляция), катетеризация МП, степень кровопотери, кислород, гемостатическая терапия, аутотрансфузия (бинтование ног), клизмы для удаления крови.

Клиническая картина: при наличии жалоб на слабость, утомляемость, бледность.

Анализ крови:↓гемоглобина, гематокрита и количества эритроцитов, ОЦК, ↓ объема циркулирующей плазмы, глобулярного объема.

Показатели центральной гемодинамики:↑частоты пульса и ↓АД

Анализ кала на скрытую кровь.

Ректальное исследование: наличие мелены.

Фиброгастродуоденоскопия: устанавливает источник кровотечения, степень его интенсивности, позволяет выбрать оптимальную тактику, в том числе применить методы эндоскопической остановки кровотечения.

Зондовое исследование желудка: факт наличия кровотечения (может быть гемотампонада).

Показания к экстренной операции:

Не останавливающееся под влиянием консервативной терапии кровотечение, Прекратившееся кровотечение при угрозе его возобновлении

Рецидив кровотеченияКровотечение + перфорация.

Факторы риска:

коагулопатия, гипотензия, сепсис, печеночная недостаточность, почечная недостаточность, энтеральное питание, лечение глюкокортикоидами.