66. Ограниченный перитонит: виды, причины возникновения, клиника, диагностика, лечение.

Ограниченный перитонит представляет тяжелейшие осложнения разнообразных заболеваний и повреждений органов брюшной полости. Прогрессирующее развитие нагноительного процесса в замкнутой брюшной полости, быстрый рост интоксикации организма, нарушенный метаболизм организма затрудняют лечение ограниченного перитонита.

Виды:

Правосторонние поддиафрагмальные абсцессы:

1. Передневерхний (кпереди от вершины диафрагмы);

2. Задневерхний (кзади от вершины диафрагмы до венечной связки);

3. Задненижний (кзади от венечной связки);

4. Нижний (подпеченочный).

Левосторонние поддиафрагмальные абсцессы:

1. Верхний (над левой долей печени);

2. Передненижний (под левой долей печени, абсцесс поджелудочной сумки);

3. Задненижний (абсцесс сальниковой сумки);

4. Околоселезеночный абсцесс.

Срединные, центральные поддиафрагмальные абсцессы (образуются после резекции желудка):

1. Левосторонний

2. Задний внебрюшинный (центральный), ограниченный листками венечной связки.

Внебрюшинные правосторонние нижние абсцессы.

Причины:

Острый аппендицит, острый холецистит, острый панкреатит, кишечная непроходимость, перфоративная язва желудка 12ПК, гинекологические заболевания, перфорации кишечника и т.д.

Клиника:

Первый период характеризуется явлениями развития местного перитонита; могут наблюдаться боли по всему животу, тошнота, рвота, повышение температуры, вздутие живота. Однако эти явления не вызывают тяжелых общих изменений. Цвет и выражение лица больного изменены мало, пульс не учащен, хорошего наполнения. Дыхание спокойное, глубокое. Цианоза нет. Температура остается субфебрильной.

Диагностика:

При пальпации живота можно определить инфильтрат, плотность которого зависит от количества выпота и глубины залегания процесса от брюшной стенки. При поверхностном расположении гнойника можно определить флюктуацию.

Перистальтика кишечника выслушивается,

 симптомы раздражения брюшины нерезко выражены и строго локализованы.

 ОАК: лейкоцитоз, нейтрофилез, сдвиг лейкоцитарной формулы крови влево, увеличение СОЭ,

УЗИ, КТ. Rg

Лечение:

Показано дренирование абсцесса, для чего в настоящее время чаще используют малоинвазивные технологии. Под контролем ультразвукового исследования производят чрескожную пункцию абсцесса, аспирируют гной. В полость гнойника помещают специальный дренаж, через который можно многократно промывать гнойную полость и вводить антибактериальные препараты

67. Диагностика и лечение поддиафрагмального, межкишечного и тазового абсцессов. Показания к операции, оперативные доступы и техника дренирования.

Поддиафрагмальный абсцесс.

Диагностика:

Боль в подреберье с иррадиацией в лопатку или надплечье (симптом Кера); больной ходит, согнувшись в больную сторону, поддерживая рукой область подреберья.

При пальпации определяется ригидность мышц верхних отделов брюшной стенки и болезненность по ходу межреберных промежутков в зоне локализации гнойника. При переднем расположении абсцесса болевой синдром более выражен.

При длительном течении может появиться пастозность и выбухание межреберных промежутков соответственно локализации абсцесса, выраженная болезненность в этой области.

 При рентгенологическом исследовании - высокое стояние и ограничение подвижности при дыхании купола диафрагмы, в легких - ателектазы, пневмонические фокусы в нижних сегментах легкого, жидкость в плевральной полости. В брюшной полости возможно выявление уровня жидкости под диафрагмой, смещение соседних органов абсцессом.

Лечение: оперативное - вскрытие и дренирование абсцесса. При выборе доступа имеет значение точная локализация гнойника. При передних поддиафрагмальных гнойниках используют внебрюшинное вскрытие его по Клермону- разрез по ходу реберной дуги. Доходят до поперечной фасции, отслаивают ее до зоны размягчения и вскрывают гнойник. Полость промывают и дренируют двухпросветным дренажем для активной аспирации с промыванием. При задней локализации используют внеплевральный доступ по ложу XII ребра после его иссечения.

Межкишечный абсцесс.

Диагностика:

При осмотре определяются напряжение брюшных мышц и выраженная болезненность в области гнойника, в ряде случаев - асимметрия брюшной стенки (особенно при гнойниках, имеющих контакт с брюшной стенкой).

При пальпации может определяться патологическое образование, умеренно болезненное и неподвижное.

 При обзорной рентгеноскопии органов брюшной полости-уровень жидкости, явления пареза кишечника, оттеснение петель кишки при контрастном исследовании; УЗИ

Лечение: вскрытие и дренирование гнойника. Перед операцией обязательна премедикация антибиотиками и метронидазолом. Доступ к гнойнику лапаротомный, локализация и длина разреза брюшной стенки различны в зависимости от расположения определяемого инфильтрата.

Тазовый абсцесс.

Диагностика:

Больные жалуются на чувство тяжести, распирание, боль в нижней половине живота, учащенное и болезненное мочеиспускание, учащение стула или понос с тенезмами.

При пальцевом ректальном или вагинальном исследовании на передней стенке прямой кишки определяется болезненный инфильтрат с размягчением в центре

УЗИ

Лечение: Трансректальное или трансвагинальное вскрытие и дренирование гнойника. Антибиотико-терапию ракомендуется начинать с клиндамицина или метронидазола в сочетании с аминогликозидами (тобрамицином или гентамицином