65. Перитонит. Методы диагностики, хирургическая тактика.

Перитонит – воспаление париетальной и висцеральной брюшины – одно из наиболее тяжёлых осложнений заболеваний и повреждений органов брюшной полости, имеющее клиническую картину самостоятельного заболевания и представляющее собой комплекс грубых нарушений со стороны всех органов и систем организма.

Диагностика: перитонита строится на следующих данных:

1.Клинические проявления: жалобы, анамнез, данные объективного обследования;

2.Лабораторные данные:

Клинические анализы крови: мочи, б/х крови для диагностики метаболических нарушений и контроля эффективности корригирующей терапии (комплекс лабораторных методов дающих информацию о состоянии волемических показателей, болкового, жирового обменов, КЩР, свертывающей и противосвертывающей системах крови, реологических свойствах крови и др);

Экспресс-диагностика микробиологической этиологии перитонита с определением доминирующих возбудителей и прогнозированием их вероятной динамической смены (бактериоскопия и бактериология перитонеального экссудата) для перехода к избирательной этиотропной терапии;

3.Инструментальные методы диагностики:

Для диагностики основного заболевания и его осложнений (лапароцентез, Rg, лапароскопия, эндоскопия, радионуклидные, УЗИ и др. методы, дающие информацию о локализации процесса);

Для диагностики и динамического наблюдения нарушения функции органов и систем в результате основного и сопутствующего заболеваний (функциональные методы исследования СС, ДС, функции печени и почек.

Хирургическая тактика: Хорошая предоперационная подготовка (обезбол, инфузия, инотропная поддержка, АБ за 30 минут). Основные цели операции – выбор метода обезболивания, лапаротомия, удаление экссудата и устранение источника перитонита, тщательная санация БП ,декомперссия ЖКТ, выбор метода завершения операции.

1.Рациональный доступ– срединная лапаротомия, обеспечивающая возможность полноценной ревизии и санации всех отделов брюшной полости.

2.Удаление патологического содержимого. После вскрытия брюшной полости по возможности полностью удаляется патологическое содержимое – гной, кровь, желчь, каловые массы и т.д. Наиболее полноценно и менее травматично это можно выполнить с помощью электрического отсоса, снабженного специальным наконечником, предотвращающим присасывание петель кишечника и большого сальника.

3.Ревизия органов брюшной полости, ликвидация или локализация источника перитонита.

4.Санация брюшной полости. Состоит в дополнительной ревизии после устранения источника инфекции и тщательном удалении экссудата и патологического содержимого из брюшной полости, а при распространении процесса на все ее отделы наилучшим методом интраоперационной санации является многократное промывание брюшной полости осмосбалансированными кристаллоидными солевыми растворами. Промывание повторяется до “чистой воды”. Твердые частицы кишечного содержимого и фибринозные наложения удаляются пинцетом или влажным тупфером без повреждения висцеральной брюшины. Плотно фиксированные к висцеральной брюшине сгустки фибрина удалять не следует. После промывания брюшной полости раствор удаляют с помощью электроотсоса.

5.Дренирование брюшной полости. Операцию завершают дренированием брюшной полости одно- или двухпросветными силиконовыми трубками, устанавливаемыми по стандартной технике к зоне источника перитонита и во все отлогие места брюшной полости. Дренажи используют для активной или пассивной эвакуации экссудата или санации брюшной полости в межоперативном периоде. В случаях гнойно-некротического поражения забрюшинного пространства или при панкреатогенном перитоните высокоэффективно использование дренажей Пенроза.

6.Завершение первичной операции. Варианты завершения первичной операции при распространенном перитоните определены выбором дальнейшей тактики хирургического лечения в режиме "по требованию" или "по программе". В первом случае операцию заканчивают послойным ушиванием раны брюшной стенки. При наличии выраженного кишечного пареза или выраженных признаков воспаления висцеральной и париетальной брюшины возможно ушивание только кожи с подкожной клетчаткой или вовсе не ушивать рану передней брюшной стенки, формируя лапаростому.