6.Острый аппендицит: классификация, патогенез, клиника, дифференциальная диагностика, лечение.

Острый аппендицит -воспаление червеобразного отростка слепой кишки (аппендикса) разной степени выраженности.

Классификация:1. Острый неосложненный аппендицит:

• катаральный (простой, поверхностный),

• деструктивный (флегмонозный, гангренозный).

2. Острый осложненный аппендицит: перфорация отростка, аппендикулярный инфильтрат, абсцессы (тазовый, поддиафрагмальный, межкишечный),

перитонит, забрюшинная флегмона, сепсис, пилефлебит.

3. Хронический аппендицит (первично-хронический, резидуальный, рецидивирующий).

Патогенез:

Гиперплазия лимфоидных фолликулов, феколиты, фиброзные тяжи, стриктуры, реже - инородные тела, паразиты, опухоли окклюзия просвета отростка, продолжающаяся в этих условиях секреция слизи  в ограниченном объеме полости отростка (0,1-0,2 мл) развивается и резко ↑ внутриполостное давление  нарушение сначала венозного, а затем и артериального кровотока  создание условий для бурного размножения микроорганизмовпервичный аффект Ашоффа (повреждение экзо- и эндотоксинами барьерной функции эпителия и сопровождается локальным изъязвлением слиз. об.)воспаление захватывает всю толщину стенки органа и достигает его серозной оболочки, в патологический процесс начинают вовлекаться париетальная брюшина и окружающие органы. Это приводит к появлению серозного выпота, который по мере прогрессирования заболевания становится гнойным. С течением времени инфильтрат может рассосаться или превратиться в абсцесс.

Клиника:

К объективным признакам относятся: Ps (Ps учащается параллельно с ↑ температуры. Пульс 120 в мин. при температуре > 38 ○С говорит о уже наступивших осложнениях, Наличие ножниц - температура ↓, а пульс ↑- чаще указывает на уже развившийся перитонит.), температура тела, провоцированная боль (ощущается больным в области пупка, в подложечной области – симптом Кохера – Волковича, а затем постепенно боли перемещаются вниз и вправо и стечением времени (иногда через несколько часов) ограничиваются областью слепой кишки и отростка, т.е. преимущественно концентрирующийся в правой подвздошной области.

Дифференциальная диагностика:

Срочные - Перфоративная язва желудка. Окн, трубная беременность. Не требующие экстренное операции - Острый холецистит. Панкреатит, Нехир – Почечная колика, Шенлейн-Генох, плеврит и тд. Болезнь Крона, дивертикул Меккеля. Прервавшаяся внематочная беременность. Почечная колика.

Лечение: Аппендэктомия.

7.Кишечная непроходимость: классификация, патогенез, клиника, диагностика, лечение.

ОКН –нарушение перемещения содержимого по кишке в результате механического препятствия или нарушения функции.

Классификация:

1. По морфофункциональной природе:

ДИАНАМИЧЕСКАЯ

• Спастическая;

• Паралитическая;

МЕХАНИЧЕСКАЯ

• Обтурационная;

• Странгуляционная;

• Смешанная (инвагинация, ОСКН).

2. По уровню обструкции:

ТОНКОКИШЕЧНАЯ

• Высокая;

• Низкая.

ТОЛСТОКИШЕЧНАЯ

Патогенез:

Iстадия – острых нарушений кишечного пассажа. Появление пат.импульсации

II стадия – острых расстройств внутристеночной кишечной гемоциркуляции. Это реакция на прекращение кишечного пассажа с глубокими, прогрессивно усугубляющимися пат.изменениями в организме.

III стадия – перитонита. Развиваются осложнения ОКН.

При обтурационной ОКН начальным механизмом является нарушение пассажа по кишечной трубке с включением в пат.процесс микроциркуляторного русла, по мере наполнения кишки содержимым;

При странгуляционной ОКН наоборот, сосудистый фактор включается с самого начала, наряду с прекращением кишечного пассажа, что обеспечивает раннее бурное развитие пат.процесса и быстрое наступление некробиологических изменений в ущемлённой кишке.

В основе спастической ОКН лежат спинальные нарушения либо нервно-психический фактор. При этой ОКН никогда не развивается 2-я стадия.

Клиника:

I стадия: начальная, 2-12ч (фаза «илеусного крика)

II стадия:промежуточная 12-36 ч – в основе – нарушение внутристеночной гемоциркуляции, характеризуется развитием эндотоксикоза

III стадия поздняя, после 36 ч. + перитонит.

Местные изменения ЖКТ Общие расстройства

Боль;

Задержка стула и газов;

Рвота;

Вздутие живота. ССС: тахикардия, позднее микроциркуляторные нарушения – цианоз, бледность;

ДС: одышка, пов.дыхание

НПР: заторможенность, дезориентированность.

Диагностика:

Симптом Склярова при толчкообразных движениях пальцами хирурга переполненной жидкостью и газами кишечной петли – шум плеска;

Симптом падающей Капли (Кивули)- при аускультации звучные кишечные шумы со звонким металлическим оттенком – признак пневматоза и перерастяжения содержимым тонкой кишки;

Симптом Валя (видимая ассиметрия живота, пальпация кишечной выпуклости, видимая глазом перистальтика, слышимый при перкуссии высокий тимпанит)

Обзорная Rg – чаши Клойберга (горизонтальные уровни жидкости с газом над ними и тонкокишечные арки с поперечной исчерченностью обусловленные отечными складками Керкринга (круговые складки)).

Контроль перемещения бария по кишечной трубке (по Шварцу)

Энтерография – введение зонда 12ПК, удаление кишечного содержимого и введение под давлением 500,0-2000,0 мл Ba-взвеси и динамическое Rg наблюдение на его продвижением в течение 20-90мин. При этой методике контрастная масса быстро продвигается через 30-40мин оказывается в слепой кишке.

Лечение:Операции при тонкокишечной непроходимости

1.Операционная декомпрессия кишки при её вздутии

2.Резекция пат.изм.участка кишки с анастомозом «конец в конец» или «конец в бок». Разделение всех спаек (энтеролиз);

3.Предотвращение повторного образования спаек – физиол.интестинопликация.

Страгуляционная – деторсия.

Операции при толстокишечной непроходимости:

1.Резекция кишки с наложением разгрузочной колостомы или цекостомы или без неё.

2.Наложение разгрузочной колостомы;

3.Расплавление завернувшейся сигмовидной кишки с её последующей интубацией с помощью клизмы.

4. Ректороманоскопия – расправления заворота сигмы без лапаротомии;

5.Расплавление завернувшейся сигмовидной кишки сей интубацией и последующей фиксацией к бр.ст. хирургическим путём.