46. Хронические облитерирующие заболевания артерий нижних конечностей. Дифференциальная диагностика. Виды хирургического лечения.

Наиболее частыми причинами облитерации или стеноза артерий являются:

облитерирующий атеросклероз;

неспецифический аортоартериит;

облитерирующий тромбангиит (эндартериит).

Дифференциальная диагностика:

Заболевания, с которыми следует дифференцировать ХОЗАНК атеросклеротического генеза, можно разделить на две группы: другие заболевания артерий, не связанные с атеросклерозом, и заболевания, не

связанные с патологией артерий.

К первой группе можно отнести врожденные структурные аномалии (коарктация аорты, атрезия артерий), болезни соединительной ткани, тромбоэмболии артерий конечности, синдромы сдавления (синдром подколенной артерии), склероз артерий после лучевой терапии и др.

Ко второй группе относятся неврологические проблемы вследствие стеноза позвоночного канала или сдавления седалищного нерва, кокс или гонартроз, венозная гипертензия конечности, затрудняющая поступление артериальной крови в ткани.

В дифференциальной диагностике заболеваний, приводящих к симптоматике артериальной недостаточности нижних конечностей, помимо стандартных лабораторных анализов, используются гистологические и цитологические исследования, ревмопробы, определение титра антител и криоглобулинов, а также описанные выше дополнительные инструментальные методы обследования.

Виды хирургического лечения: 2б, Восстановление магистрального кровотока – эндартерэктомия, обходное шунтировани, протезирование.

В настоящее время при окклюзиях дистального русла (артерий голени и стопы) разрабатываются методы так называемой непрямой реваскуляризации конечности. К ним относятся такие виды хирургических вмешательств:

артериализация венозной системы

реваскуляризирующая остеотрепанация.

В случае диффузного атеросклеротического поражения артерий, при невозможности выполнения реконструктивной операции из-за тяжелого общего состояния больного, а также при дистальных формах поражения устраняют спазм периферических артерий, производя поясничную симпатэктомию, вследствие чего улучшается коллатеральное кровообращение. Современное оборудование позволяет выполнять эндоскопическую поясничную симпатэктомию. Эффективность операции наиболее высока у больных с умеренной степенью ишемии пораженной конечности (II стадия заболевания), а также при поражениях, локализующихся ниже паховой связки.

При некрозе или гангрене возникают показания к ампутации конечности. При этом уровень ампутации зависит от уровня и степени поражения магистральных артерий и состояния коллатерального кровообращения.

Объем оперативного вмешательства должен быть строго индивидуализирован и выполняться с учетом кровоснабжения конечности и удобств последующего протезирования. При изолированных некрозах пальцев с четкой демаркационной линией выполняют экзартикуляцию фаланг с резекцией головки тарзальной кости или некрэктомию. При более распространенных поражениях производят ампутации пальцев, трансметатарзальные ампутации и ампутацию стопы в поперечном -шопаровом сочленении. Распространение некротического процесса с пальцев на стопу, развитие влажной гангрены, нарастание симптомов общей интоксикации являются показаниями к ампутации конечности. В одних случаях она может быть выполнена на уровне верхней трети голени, в других - в пределах нижней трети бедра.

47. Острый тромбоз мезентериальных сосудов. Клиника, диагностика, лечение.

Мезентериальный тромбоз – прекращения кровотока в сосудах брыжейки кишечника.

Клиническая картина:

острые боли в животе, диарея вплоть до шока (около 6 часов);

 спокойный интервал в течение 6-12 часов с относительно слабо выраженной локальной симптоматикой, незначительные боли при значительном ухудшении общего состояния (стадия некроза стенки кишки, «обманчивый покой»);

поздняя фаза (> 12 часов, лимфогенный перитонит): метеоризм, паралитическая непроходимость тонкой кишки, острый живот (некроз), доскообразная напряженная передняя брюшная стенка, рвота, кровяной понос, вследствие кровотечения в некротизированную брюшную стенку.

Диагностика:

Анамнез и клиническое обследование: подозрение на основании клинической картины, возможны стенотические шумы над брюшной стенкой.

Rg обзорный снимок брюшной полости: вздутые петли тонкой кишки, возможно наличие уровней жидкости при кишечной непроходимости. Доказательным методом является ангиография, вследствие недостатка времени не рекомендуется.

УЗИ: возможно нахождение эмбола в сосуде, утолщение кишечной стенки (постишемический отек) - поздний признак.

Лабораторное обследование: лейкоцитоз (15-20.000 или лейкопения при сепсисе), ацидоз (повышение лактата вследствие некроза).

Диагностическая лапароскопия и пробная лапаротомия при подозрении на острый мезентериальный инфаркт вполне оправданы. Своевременная диагностика и вмешательство для того, чтобы не потерять возможность реваскуляризации.

Лечение: При остром мезентериальном инфаркте показана своевременная (< 6 часов) попытка реваскуляризации с помощью тромбэндартериэктомии и Patch-пластики, при необходимости анастомоз с дистально отсеченной селезеночной артерией после спленэктомии или аорто-мезентериальный Bypass аутологичной V. Saphena.

При инфаркте кишечника: резекция некротизированной части кишечника. Плохой прогноз, парентеральное питание после тотальной резекции, возможна second lооk-операция после 24 часов.

Лечение в послеоперационном периоде: препараты, снижающие ↓ тромбоцитов, при необходимости антикоагулянтная терапия производными кумарина при кардиальном нарушении ритма.

Реваскуляризация A. mesenterica inf. в рамках оперативного лечения аневризмы аорты показана, если отсутствуют анастомозы Риолана.