40. Варикозное расширение вен нижних конечностей. Этиология, патогенез, классификация, клиника, диагностика, осложнения, лечение.

ВРВ - заболевание подкожных вен, сопровождающееся расширением их, увеличением длины и вторично - наступающими нарушениями кровообращения и трофики тканей. Образование мешковидных расширений стенок вен, змеевидной извитостью, увеличением длины и недостаточностью клапанов.

Этиология – недостаточно ясна. Недостаточность клапанов и связанное с этим повышение венозного давления в поверхностных венах являются причиной заболевания. Производящие факторы – повышение гидростатического давления в венозных стволах, рефлюкс крови из глубоких вен в поверхностные, нарушение метаболических процессов в клетках гладких мышц, истончение венозной стенки.

Предрасполагающие факторы: - врожденная или приобретенная слабость венозных стенок;- врожденная недостаточность клапанов;-латентные артерио-венозные шунты;-нейроэндокриниые расстройства. ↑

Производящие факторы:

венозного давления, связанное с длительным пребыванием на ногах, стоянием, физическими нагрузками и нарушениями оттока при сдавлениях в области таза.

Патогенез • Гипертензия в поверхностных венах;• Варикозное их расширение;• Нарушение венозного оттока;• Нарушение проницаемости венозной стенки и капилляров;• Имбибиция клетчатки белками плазмы, жидкостью, форменными элементами с развитием отёка, гиперпигментации, целлюлита, индурации; • Нарушение микроциркуляции крови; • Развитие трофических расстройств.

Классификация:

Форма варикозной болезни:

1. внутрикожный и подкожный сегментарный варикоз без патологического веновенозного сброса;

2. сегментарный варикоз с рефлюксом по поверхностным и/или перфорантным венам;

3. распространённый варикоз с рефлюксом по поверхностным и перфорантным венам;

4. варикозное расширение при наличии рефлюкса по глубоким венам.

Степень хронической венозной недостаточности:

0 - отсутствует; I - синдром «тяжёлых ног», переходящий в отёк;II - стойкий отёк, гипер- или гипопигментация, липодерматосклероз, экзема;III - венозная трофическая язва (открытая или зажившая).

Клиника:

Стадия компенсации- годы и десятилетия. Жалобы отсутствуют. На нижней конечности видны извитые варикозно расширенные вены.

Стадия субкомпенсации- помимо ВРВ, отмечают пастозность или преходящие отёки в области лодыжек, нижней трети голени и стопы, быструю утомляемость и чувство распирания в мышцах голени, судороги в икроножных мышцах в ночное время.

Стадия декомпенсации (при появлении выраженных признаков нарушения оттока из нижних конечностей): отёки голеней и стоп, резкое расширение подкожных вен, острые боли, кожный зуд, судорожное подёргивание мышц. Со временем наряду с прогрессированием ВРВ появляются трофические нарушения, чаще локализованные на внутренней поверхности нижней трети голени: индурация, пигментация, дерматит, затем -трофическая язва, плохо поддающаяся лечению.

Диагностика:

На несостоятельность клапанов подкожных вен

проба Броди-Троянова-Транделенбурга; (45 градусов, жгут на треть бедра, стоишь, в норме наполнение вен не происходит в течении 15 с, быстрое наполнение – кровь из коммуникатных вен попадает из-за недостаточности клапанов). Снимают, быстрое наполнение вен бедра и голени сверху вниз – недостаточность остиального клапана и клапановствола большой подкожной вены.

кашлевой симптом Гаккенбруха; (в овальной ямке – кашель – при недостаточности остиального клапана – толчок крови).

пальпаторно-перкуссионная проба Шварца.

На несостоятельность клапанов перфорантных вен и выявление перфорантных вен:

проба Тальмана; проба Шейниса (трехжгутовая);проба Пратта 2(двухжгутовая).

На проходимость глубоких вен:

маршевая проба(Дельбе-Пертеса); (стоишь, жгут ниже колена, марш, подкожные вены и варикозное узлы на голение спадаются – глубокие вены проходимы)

Пратта-1;лобелиновая проба(Фирта-Хиджела).

Ультраззуковая допплерография-определение объемной скорости кровотока и ультразвуковое сканирование вен, лазерная доплерометрия (исследование кожного кровотока).

Осложнения:

Тромбофлебиты и перифлебиты. Кровотечения (у 6 - 9% больных). Пигментация, экземы, дерматиты. Варикозные язвы (у 10 - 24% больных); появляются в н/3 на передней внутренней поверхности голени; Рожистое воспаление, присоединяется чаще всего в стадии декомпенсации. Нарушение лимфооттока - лимфостаз, слоновость.

Лечение:

Консервативное: избегать длительного стояния, тяжелой физической работы, вплоть до изменения профессии, кратковременный отдых в течение дня с поднятыми ногами, сон с приподнятыми ногами,ношение эластических чулок или бинтование эластическими бинтами Хирургическое: Операция Троянова-Транделенбурга, Операция Бебкокка.Операция Маделунга. Склеро