29. Хроническая эмпиема плевры. Причины, клиника, диагностика, лечение.

Хроническая эмпиема плевры -гнойное воспаление плевральных листков, существующее более 2 мес.

Причины:

Обусловленные особенностями течения пат.процесса:

наличие большого бронхоплеврального свища препятствующего расправлению легкого и обусловливающего постоянное инфицирование плевры;

распространенная деструкция легочной ткани с образованием больших легочных секвестров; многополостные эмпиемы; снижение реактивности организма больного.

Обусловленные ошибками в лечении больного:

недостаточно полное удаление экссудата и воздуха из плевральной полости при проведении лечебных пункций и дренирования;

нерациональная антибактериальная терапия;

недостаточно активное проведение мероприятий, направленных на расправление легкого и лечение процесса, обусловившего развитие эмпиемы плевры;

 ранние широкие торакотомии, после которых не создаются условия для герметизации плевральной полости

Клиника:

Температура тела может быть субфебрильной или даже нормальной. При нарушении оттока гноя она становится гектической Нередко больного беспокоит кашель с отделением гнойной мокроты. Если оно становится особенно обильным при положении больного на здоровом боку, следует предположить наличие бронхоплеврального свища.

1-я стадия: во время ремиссии больной чувствует себя здоровым, а в период обострения имеется клиника острой эмпиемы

2-я стадия: клиника гнойной интоксикации, кашель с гнойной мокротой (с кратковременными улучшениями)

3-я стадия: дыхательная недостаточность, амилоидоз почек.

Диагностика:

При осмотре выявляют деформацию грудной клетки на стороне эмпиемы вследствие сужения межреберных промежутков.

Перкуторные данные зависят от степени наполнения полости гноем.

Аускультация: дыхательные шумы над полостью эмпиемы не выслушиваются.

Бронхография. Бронхографическими признаками тяжелых изменений в легких являются:

1)наличие «пустой зоны» из-за неконтрастируемых бронхов в спавшихся отделах легкого; 2)сближение бронхов с уменьшением углов разветвления их; 3)различные виды деформаций, перегибов бронхиального дерева, нередко с образованием бронхоэктазии.

Лечение:

При хронической эмпиеме длительностью от 2 до 4 мес целесообразно попытаться провести повторную видеоторакоскопическую операцию для санации плевральной полости и выяснения причин задержки заживления. После этого необходимо наладить хорошее дренирование плевральной полости с более активной аспирацией и промыванием полости антисептическими средствами. Одновременно проводят дыхательную гимнастику, направленную на расправление легкого.

При неэффективности этих мероприятий для ликвидации гнойной полости производят плеврэктомию или ограниченную торакомиопластику (резекцию 3-5 ребер над полостью) и тампонаду санированной остаточной полости мышечным лоскутом на ножке ("живая пломба"), который несколькими швами фиксируется к плевре. При этом ликвидируется бронхоплевральный свищ. Эта операция дает сравнительно хорошие функциональные и косметические результаты. В последние десятилетия обширная торакопластика с удалением 8-10 ребер не применяется.

При больших размерах гнойной полости выполняют плеврэктомию (декортикацию) легкого. Операция заключается в иссечении всех спаек, покрывающих легкое и костальную плевру, после чего легкое расправляют. Функция его восстанавливается.

При бронхоплевральном свище, поддерживающем хроническое нагноение в плевральной полости, показана тампонада бронха мышцей на ножке (по Абражанову). При множественных свищах, наличии в легком хронического воспалительного процесса (хронический абсцесс, бронхоэктазы) показана плеврэктомия с одновременной резекцией пораженной части легкого.