27. Хронический абсцесс легкого. Причины перехода острого абсцесса в хронический. Медикаментозное и хирургическое лечение. Результаты консервативного и оперативного лечения.

Хронические абсцессы - легочные абсцессы, при которых патологический процесс не завершается в течение 2 мес.

Причины перехода острого абсцесса в хронический.

Обусловленные особенностями течения пат.процесса:

диаметр полости в легком > 6см;

наличие секвестров в полости;

плохие условия для дренирования (узкий, извитой дренирующий бронх);

локализация абсцесса в нижней доле;

вялая реакция организма на воспалительный процесс.

Обусловленные ошибками в лечении больного:

поздно начатая и неадекватная антибактериальная терапия;

недостаточное дренирование абсцесса;

недостаточное использование общеукрепляющих лечебных средств

Медикаментозное лечение

Большие дозы антибиотиков и сульфаниламидов, анттигистаминных средств, внутривенное введение кристаллоидных (1% раствор хлорида кальция, 5% раствор глюкозы) и дезинтоксикационных растворов (гемодез, лолндез).

Выделение гноя всегда сопровождается большими потерями белка, для возмещения которого используют белковые гидролизаты и аминокислотные среды, а также вливание плазмы и крови.

Консервативное лечение хронических абсцессов легких малоэффективно. При отсутствии противопоказаний, обусловленных сопутствующими заболеваниями или преклонным возрастом больных, ставящими под сомнение возможность успешного оперативного лечения, показано хирургическое лечение.

Хирургическое лечение:

Абсолютным показанием к операции являются повторные легочные кровотечения, быстро нарастающая интоксикация.

При хронических абсцессах эффективна только радикальная операция - удаление доли или всего легкого. Пневмотомия не оправдана, так как плотная капсула хронического абсцесса и воспалительная инфильтрация легочной ткани вокруг него будут препятствовать ликвидации полости.

28. Острый гнойный плеврит. Клиника, диагностика, консервативное и хирургическое лечение. Показания и способы дренирования плевральной полости.

Острый гнойный плеврит (эмпиема плевры)- ограниченное или диффузное воспаление плевры продолжительностью не более 8 недель, протекающее с накоплением гноя в плевральной полости и сопровождающееся признаками гнойной интоксикации.

Клиника:

Складывается из:

1) симптомов основного заболевания, послужившего причиной плеврита;

2) признаков гнойной интоксикации;

3) симптомов, обусловленных накоплением жидкости в плевральной полости.

Больные гнойным плевритом жалуются на боли в боку, кашель, чувство тяжести или полноты в боку, затрудненное дыхание, невозможность глубоко вдохнуть, одышку, слабость.

Боли в грудной клетке носят колющий характер, а по мере распространения воспаления и накопления экссудата ослабевают, присоединяется чувство тяжести или полноты в боку.

Постепенно нарастает одышка.

Кашель, как правило, сухой, а при вторичном плеврите на почве пневмонии или абсцесса легкого - с мокротой слизистого или гнойного характера, иногда с большим количеством гнойной мокроты.

Температура тела ↑ до высоких цифр (39 - 40°С), носит постоянный или гектический характер. Частота пульса достигает 120-130 в минуту, что определяется как гнойной интоксикацией, так и смещением сердца и сосудов средостения в здоровую сторону вследствие накопления экссудата.

Диагностика:

Перкуссия: тупой перкуторный звук над участком с верхней горизонтальной границей, соответствующей скоплению гноя, и тимпанический звук над участком скопления воздуха.

Аускультация: ослабление или почти полное отсутствие дыхательных шумов и усиленную бронхофонию в зоне скопления экссудата.

ОАК:высокий лейкоцитоз (> 10 000), резкий сдвиг лейкоцитарной формулы влево, ↑СОЭ. Нередко наблюдается анемия.

Б/х:Содержание белка в плазме уменьшается до 50-60 г/л; ↑количество а,- и В2-глобулинов.

Rg: в начале заболевания жидкость скапливается в задненижних отделах плевральной полости - в реберно-диафрагмальном синусе, по мере накопления экссудата затемнение легочного поля нарастает. В отличие от гидроторакса скопление жидкости при экссудативном плеврите никогда не имеет горизонтального уровня.

Плевральная пункция: полученный экссудат направляют для бактериологического (определение вида микрофлоры и ее чувствительности к антибиотикам), а также цитологического исследования

Лечение:

1) раннее полное удаление экссудата из плевральной полости с помощью пункции или дренированием ее;

2) скорейшее расправление легкого применением постоянной аспирации, лечебной гимнастики (раздувание резиновых баллонов и т. д.); в результате расправления легкого висцеральный и париетальный листки плевры приходят в соприкосновение, происходит их спаяние и полость эмпиемы ликвидируется;

3) рациональную антибактериальную терапию (местную и общую);

4) поддерживающую терапию - усиленное питание, переливание компонентов крови (при анемии, гипопротеинемии, гипоальбуминемии) и кровезамещающих жидкостей.

Показания к дренированию плевральной полости:

Острая и хр.эмпиема плевры; пневмоторакс, не поддающийся лечению пункционным методом; контроль за интенсивностью кровотечения в плевральную полость (пассивный дренаж); послеоперационный период после вмешательства на органах грудной полости.

Способы дренирования:

Различают открытое и закрытое дренирование.

Первое предполагает отведение - содержимого плевральной полости наружу с помощью системы герметичных резиновых или силиконовых трубок, введенных через троакар. Эвакуация экссудата может быть активной (с помощью аппарата Боброва, водяного отсоса или электроотсоса) или пассивной (дренаж по Бюлау). Открытое дренирование осуществляется марлевыми тампонами после вскрытия плевральной полости.

Закрытое дренирование плевральной полости осуществляется обычно под местной анестезией 0,5% раствором новокаина. Скальпелем надсекается кожа и в плевральную полость вводится троакар. Стилет последнего извлекается и через канюлю в плевральную полость погружается перфорированная резиновая или пластмассовая трубка, которая фиксируется к коже 1-2 швами. Учитывая зависимость от избранного метода дренирования трубка присоединяется через банку Боброва к вакуум-аспиратору или опускается в сосуд с раствором антисептика. Для предупреждения аспирации воздуха и жидкости из банки при последнем методе дренирования на конец трубки одевается клапан, изготовленный из рассеченного на верхушке пальчика резиновой перчатки (дренаж по Бюлау).