20. Пенетрирующая язва желудка и двенадцатиперстной кишки: клиника, диагностика, тактика лечения.

Пенетрация язвы –перфорация язвы желудка или 12ПК в к-л рядом находящийся орган. В: поджелудочная железа, малый сальник, желчный пузырь, печёночно-12П связку, левую долю печени.

Клиника:

Проявляется симптомами, характерными для заболевания того органа, в который произошла пенетрация. Характерным признаком пенетрации является изменение характера боли. Если до пенетрации имелись клинические признаки ЯБ, то после её возникновения боль меняется. При пенетрации в поджелудочную железу будут клинические признаки панкреатита, в желчные пути – холецистита т.д.

Диагностика:

Rg и ФГДС – язвенная ниша, морф.структура, размеры.

УЗИ – воспалительные изменения. Увеличение и уплотнение органа, в кот.пенетрирована язва.

Лечение:

Лечатся такие пациенты хирургически.

Операции проводятся либо в отсроченном, либо в плановом порядке.

Операция в ближайший срок после возникновения пенетрации выполняется при наличии болевого синдрома, признаков воспаления.

После короткой подготовки в течение 3-4 дней больным проводят хирургическое лечение – резекцию 2/3 желудка. Предпочтительнее выполнять резекцию по Б-1. Если эффективно консервативное лечение, то больному после подготовки выполняется плановая операция. Её объём и характер зависят от величины язвенной ниши, изменений в органе, в который пенетрирована язва.

Классической операцией является резекция 2/3 желудка Б-1. Повреждённая ткань органа, в которой пенетрировала язва, либо обрабатывается спиртом, либо тампонируется сальником с подшиванием его по краям дефекта.

В последующем пациент нуждается в соблюдении дробного питания, проведении противовоспалительного лечения, направленного на рубцевание возникшего дефекта в пострадавшем органе.

21.Портальная гипертензия. Этиология. Клинические проявления. Осложнения. Диагностика. Принципы лечения.

Портальная гипертензия характеризуется стойким повышением кровяного давления в воротной вене (> 5-7 мм рт. ст.) и проявляется расширением портокавальных анастомозов, асцитом и увеличением селезенки.

Этиология:

Предпеченочные причины: врожденная патология сосудов и вторичная – вызванная сдавление извне (кисты, добро зло ПЖ)

Внутрипеченочные причины: цирроз, иногда зло, шистосоматоз, эхинококкоз

Постпеченочные причины: Б. Киари – эндофлебит печеночных вен с тромбозом. Синдром Бадда – Киари – сдавление НПВ на уровне выше впадениее в нее печеночных вен.

Клинические проявления:

Классические признаки: Косвенные клинические признаки

спленомегалия

пищеводно-желудочные кровотечения

геморроидальные кровотечения

геморрагический диатез

диспептические расстройства

 асцит недостаточность функции поджелудочной железы

печеночная недостаточность

 признаки хронической гипоксии (барабанные палочки, часовые стекла)

 сосудистые звездочки на коже

уменьшенная печень с бугристым краем

энцефалопатия

Осложнения:

Кровотечение из варикозно расширенных вен пищевода и кардиального отдела желудка:

Источник кровотечения – дифференцировать от эрозивного гастрита, хронической язвы, синдрома Мэллори – Вейса.

Клиническая картина – кровавая рвота, стул с кровью, анемия.

Диагностика – ФГС, Rg пищевода и желудка, зондирование желудка, артериография.

Диагностика:

Функциональные пробы печени, белковый состав крови.

Фиброгастроскопия.

Видеолапароскопия с биопсией печени.

 УЗИ, компьютерная томография органов брюшной полости. Мезентерикография, спленопортография.

Принципы лечения:

Показан.:кровотечен.из ВРВ пищев. и желудка, при безуспешн. консервативн.терапии; ВРВ пищев. и желудка,часто осложн. кровоиечен;

при спленомегалии с гиперспленизмом; при асците; для коррекции портального кровотока,если грубых морфо-функц. изменен. в состоянии печени и селезенки нет.

Противопоказ.:значит. морфо-функц.изменен. в печени и селез.; тяжелая сопутствующая патология.

Операции:

1.Разобщения вен желудка и пищевода с портальной системой:

Таннера – поперечн. пересечен.желудка в кардиальн. отделе с последующ. сшиван. стенок.

Пациоры – гастротомия косым разрезом от дна к малой кривизне жел. с прошиванием расширен.вен жел. и пищевода со стороны слизистой.

2.Создание новых путей оттока крови из портальн. системы:

портокавальное шунтирование (спленоренальное – опер.Уиппла-Блейкмора, кавомезентериальное – опер. Богораза);

органоанастомозы (сращен.сальника и окутываемого им органа - оментопексия или м/ду органами вследствие градиента давления по разные стороны от места блока – органопексии (оментогепатопексии, оментосплено-, гепатопневмопексия, кологепатопексия);

3.Отведение асцитической жидкости из брюшн. полости:

лапароцентез;

опер.Кальба – постоян . дренаж; брюшн. Полости (иссечен.париет. брюш., брюшн. мышц до ПЖК в области поясничных треугольников кнаружи от восход. и нисход. ободоч. кишки.

перитонеовенозн. шунтирование (БПВ бедра выдел. на протяж. 10-12 см, пересек.и вшивается над пупартовой связкой в отверстие в брюшине);

4.Уменьшение притока крови в портальную систему:

спленэктомия;

перевязка артерий и вен(лев.желуд. и правой желуд.-сальниковой, нижней брыжеечной вены,печеночной артериии);

5.На усиление регенерации печени:

резекция печени;

артериопортальные анастомозы