17.Стеноз выходного отдела желудка. Этиология. Классификация. Диагностика и дифференциальная диагностика. Хирургическая тактика.

Стенозирование язвы – это её рубцовое перерождение, характеризующееся ухудшением или нарушением проходимости в области выходного отверстия желудка.

Этиология:

рубцевание язвы,

 воспалительная инфильтрация;

разрастание фиброзной соединительной ткани привратника или 12ПК кишки в области каллезной язвы.

Классификация:

I стадия – компенсированный стеноз;

II стадия – субкомпенсированный стеноз;

III стадия – декомпенсированный стеноз.

Диагностика:

Rg1 стадия – умеренное ув. желудка, задержка эвакуации Ba до 12 ч.

2 стадия – желудок значительно расширен, натощак содержит жидкость, задержка эвакуации Ва до 24 ч.

3 стадия – резкая эктазия желудка. Много жидкости натощак. Задержка эвакуации Ва >24 ч. Перистальтики нет.

ФГС 1 стадия – рубцовая деформация пилоруса до 1,0-0,5 см.

2 стадия – пилородуоленальный канал сужен до 0,5-0,3 см.

3 стадия – желудок резко расширен, эрозивный гастрит, рубцовое сужение канала до 0,1 см.

Дифференциальная диагностика.

Пилородуоденальный стеноз язвенного происхождения следует отличать от стенозов, обусловленных опухолями выходного отдела желудка. Эндоскопическое (включая биопсию) и Rg исследования позволяют уточнить диагноз. Наличие пилоро-дуоденального субкомпенсированного или декомпенсированного стеноза является абсолютным показанием к операции.

Хирургическая тактика:

Лечение компенсированного и субкомпенсированного стеноза желудка оперативное, в плановом порядке. Обычно оно заключается в дистальной или антрум резекции желудка. При декомпенсированном стенозе после нормализации электролитных и белковых нарушений выполняется первый этап хирургического вмешательства, заключающийся в наложении гастроэнтероанастомоза. В последующем при достижении физиологического веса может быть выполнена реконструктивная операция на желудке.

18. Перфоративная язва желудка и двенадцатиперстной кишки. Диагностика, лечение.

Перфоративная язва – образование дефекта в стенке желудка или 12ПК, с попаданием желудочного содержимого в свободную брюшную полость, приводящее к её инфицированию.

Диагностика:

 ОАК: лейкоциты, формула, СОЭ;

 ЭКГ лицам пожилого возраста для исключения абдоминальной формы ИМ.

Обзорная рентгенография брюшной полости. Свободный воздух, который локализуется в правом поддиафрагмальном пространстве м/у печенью и диафрагмой, в виде полоски воздуха в виде серпа. Если пациент в тяжёлом состоянии, то ренгенография в латеропозиции, на левом боку. Косвенным Rg-признаком перфорации является наличие большого количества жидкости в брюшной полости. При прикрытой перфорации воздух в правом поддиафирагмальном пространстве может отсутствовать, В таких случаях целесообразно проводить:

• Пневмограстрографию – введение в желудок воздуха (через зонд, заведенный в желудок, шприцом Жане) или СО2 (дать выпить шипучий напиток). При отсутствии эффекта и сохранении подозрений на перфорацию выполняют ФГДС;

• ФГДС, при проведении которой воздух попадает в брюшную полость. Подозрение на забрюшинную перфорацию, отсутствие результата от предыдущих исследований и сохранение клинических симптомов даёт основание для проведения малоинвазивных исследований:

• Лапароцентеза – поиск и изучение экссудата брюшной полости с помощью щарящего катетера. Более информативным методом является:

• Лапароскопия – использование эндовидеотехники для осмотра брюшной полости. Это исследование из диагностическогоможет перейти в лечебное – ушивание обнаруженной перфоративной язвы, санация и дренирование брюшной полости.

Лечение:

Основной операцией является ушивание перфоративной язвы. Это связано с тем, что у лиц, у которых язва впервые выявлена лучше сохранить желудок, т.к. в послеоперационном периоде есть возможность её консервативного излечения. Помимо того, у пациентов, со сроком перфорации >6 ч, брюшная полость уже инфицирована, что является противопоказанием к резекции желудка. Учитывая срок от наступления перфорации, возраст пациента, его общее состояние, длительность и характер лечения ЯБ, объём хирургического лечения мб различным. Помимо ушивания мб выполнены:

ваготомия (стволовая) и пилоропластикой и иссечением или ушиванием язвы;

резекция желудка;

иссечение язвы. Реже другие способы лечения.