73. Показания к лапаротомии и ревизии органов брюшной полости при ущемленной грыже.

1. При неосложнённой ущемлённой грыже – при самопроизвольном вправлении в брюшную полость ущемленного органа его следует извлечь для осмотра и оценки его кровоснабжения. Если его не удается найти и извлечь, показано расширение раны (герниолапаротомия) или диагностическая лапароскопия.

2. При ущемленной грыже, осложненной флегмоной грыжевого мешка

3. При ущемленной послеоперационной вентральной грыже – лечение ущемленной послеоперационной вентральной грыжи заключается в выполнении экстренной лапаротомии в течение 2-х часов от момента поступления в стационар. Задачи хирургического лечения при ущемленной послеоперационной вентральной грыже:

– тщательная ревизия грыжевого мешка, учитывая его многокамерность, и ликвидация спаечного процесса;

– оценка жизнеспособности ущемленного в грыже органа;

– при наличии признаков нежизнеспособности ущемленного органа – его резекция.

4. При ущемленной грыже, осложненной перитонитом.

74. Показания к хирургическому лечению язвенной болезни. Виды оперативных вмешательств.

Показания:

1. Абсолютные – перфорация язвы (в том числе прикрытая), рубцовый стеноз двенадцатиперстной кишки и привратника, озлокачествление язвы желудка.

2. Условно абсолютные – профузные гастродуоденальные кровотечения, пенетрнрующие и больших размеров каллезные язвы двенадцатиперстной кишки и желудка (при отсутствии данных за перерождение язвы желудка в рак).

3. Относительные – неоднократное и безуспешное лечение в терапевтических стационарах и санаториях в течение не менее 2-3 лет.

Виды вмешательств:

Радикальные – резекция желудка (не менее 1/2, а лучше 2/3) и различные виды ваготомии в сочетании с дренирующими желудок операциями, антрумрезекцией и без них (селективная проксимальная ваготомия). Резекции проводятся по схемам Бильрот I (при язве желудка) и Бильрот II с формированием гастроеюноанастомоза (при язве двенадцатиперстной кишки).

Паллиативные – ушивание перфоративной язвы, прошивание и иссечение кровоточащей язвы, перевязка магистральных сосудов желудка, изолированная пилоропластика и гастроеюностомия.

75. Понятие о постхолецистэктомическом синдроме. Классификация. Клиника. Диагностика, принципы лечения

Постхолецистэктомический синдром — это различные болезненные проявления, которые наблюдаются после удаления желчного пузыря.

Классификация предложенная Э.И.Гальпериным в 1988 г.: больных с различными абдоминальными расстройствами после холецистэктомии подразделяют на 4 основные группы заболеваний:

– заболевания желчных протоков и БДС;

– заболевания печени и поджелудочной железы;

– заболевания 12-перстной кишки;

– заболевания других органов и систем.

Симптомы:

1. тяжесть и тупые боли в правом подреберье,

2. непереносимость жирной пищи,

3. отрыжка горечью,

4. сердцебиение,

5. потливость.

Диагностика: ультразвуковое исследование брюшной полости, внутривенная холангиография, гастродуоденоскопия для осмотра области фатерова сосочка, ретроградная холангиопанкреатография.

Лечение:

Диетический стол с ограничением жирной пищи, для улучшения оттока желчи желчегонные: аллохол (по 2 таб. 3 раза в день), холензим (по 1 таб 3 раза в день), отвар цветков бессмертника, отвар или настой, или жидкий экстракт кукурузных рыльцев и холагол, циквалон, никодин. Для снятия болей спазмолитики — но-шпа, галидор, папаверин, платифиллин.

Если поражены желчные пути, в большинстве случаев выполняют повторное оперативное вмешательство с целью ликвидации или коррекции имеющихся изменений. Повторные операции травматичны и представляют для больных, особенно пожилого возраста, повышенный риск.

Наиболее часто используемой методикой, применяемой при данном, синдроме служит эндоскопическая ретроградная панкреатохолецистография (ЭРПХГ), которая совмещает в себе диагностическую и лечебную значимость. ЭРПХГ позволяет произвести удаление желчного конкремента, дилатацию стриктур, а также сфинктеротомию.

У некоторых пациентов положительного эффекта возможно добиться посредством резекции рубцовой и нервной ткани вокруг культи пузырного протока, так как причиной симптомов в ряде случаев является неврома. Однако такая тактика является спорной.

Диагностическое оперативное вмешательство может быть показано в качестве крайней меры у пациентов с неясной этиологией постхолецистэктомического синдрома и при рефрактерности к медикаментозной терапии. В случае отсутствия выявления причины данного синдрома после диагностической операции эффективным может оказаться проведение трансдуоденальной сфинктеропластики.