3. Ваготомия и дренирующие операции при язвенной болезни: техника выполнения, показания. Ведение послеоперационного периода.

В настоящее время в клинической практике распространены следующие виды ваготомии: а) двусторонняя стволовая ваготомия, б) двусторонняя селективная желудочная ваготомия, в) проксимальная селективная желудочная ваготомия. Стволовая ваготомия. Пересечение стволов блуждающих нервов по всей окружности пищевода выше отхождения от них печеночной и чревной ветвей. Стволовая ваготомия может дать нежелательные отрицательные последствия (нарушение моторной функции желчного пузыря и желчевыводящих путей, нарушения функции поджелудочной железы, диарею).

Селективная желудочная ваготомия. Пересекают все желудочные ветви переднего и заднего стволов блуждающих нервов, сохраняя ветви, идущие к печени и чревному сплетению.

Проксимальная селективная ваготомия, или селективная ваготомия зоны париетальных клеток, – это частичная денервация желудка (тела и фундального отдела), т. е. отделов, в которых расположены кислотопродуцирующие париетальные клетки. Иннервация антрального отдела сохраняется, что обеспечивает его нормальную двигательную функцию.

При стволовой и селективной желудочной ваготомии наряду со снижением секреторной функции желудка нарушается его моторная функция, поэтому для предупреждения застоя в желудке их чэдо дополнять дренирующей желудок операцией: пилоропласти-ои, гастродуоденостомией, гастроеюностомией. Пилоропластика по Гейнеке–Микуличу заключается в продольном рассечении стенок желудка и двенадцатиперстной кишки проксимальнee и дистальнее привратника на 2 см и сшивании краев разреза в поперечном направлении.

Пилоропластика по Финнею. После наложения серозомышечных швов между передними стенками антрального отдела и двенадцати перстной кишки дугообразным разрезом, проходящим через привратник, вскрывают просвет желудка и двенадцатиперстной кишки. Затем формируют соустье.

Гастродуоденостомия по Жабулэ. Анастомоз по типу бок в бок между антральным отделом желудка и нисходящей частью двенадцатиперстной кишки вне зоны язвенной инфильтрации стенки кишки.

4. Варикозное расширение вен нижних конечностей. Этиология, патогенез, классификация, клиника, диагностика, осложнения, лечение.

Варикозное расширение вен нижних конечностей. Патогенез. Показания к хирургическому лечению. за­болевание вен, сопровождающееся увеличением длины и наличием змеевидной извитости подкожных вен, мешковидным расширением их просвета. 17--25% населения 2--3,3% от хирургических больных. Женщины в 3 раза чаще. Этиология: теории: механическая – затруднение оттока крови из нижних конечностей вследствие длительного пребывания на ногах или сдавления вен. Клапанной недостаточности. Нейроэндокринная - нарушение (ослабление) тонуса венозной стенки вследствие гормональной перестройки в организме (беременность, менопауза, период полового созревания и др.). Наследственные факторы. Артериоло-венулярные анастомозы. Факторы: а) предрасполагающие--врожденные или приобретенные изменения вен; наличие нефункционирующих артериоло-венулярных анас­томозов; нейроэндокринные расстройства, понижение тонуса стенок вен; б) производящие -- факторы, вызывающие повышение давле­ния в венах нижних конечностей и затруднение оттока венозной крови. Повышение давления в венозных стволах, кровь из глубоких вен через коммуникантные - в поверхностные. Открываются артериоло-венулярные анастомозы, снижается кровоток в капиллярах (локальная гипоксия тканей), возникает патологическая проницаемость капилляров и венул. Клиника косметическиё дефект, быструю утомляемость, чувство тяжести и распирания в ногах, судороги в икроножных мышцах, парестезии, отеки голеней и стоп. Пигментация кожных покро­вов нижней трети голени, кожа становится блестящей, сухой, легкоранимой, плотно спаянной со склеротически измененной подкожной жировой клетчаткой. Осложнения варикозного расширения вен: трофические язвы, острые тромбофлебиты расширенных вен, кровотечения из варикозных узлов. Диагностика клиника, пробы: Троянова—Тренделенбурга (опорожняем БПВ в горизонтальном положении, затем поднимаем больного, пережимая вену – при положительной пробе она заполняется). Проба Гаккенбруха ( ощущение толчка при кашле – палец у устья БПВ).Оценка коммуникантных вен: Проба Пратта-2 (опорожняем подкожные вены, оборачиваем эластическим бинтом, накладываем жгут, поднимаем больного и сматываем бинт, параллельно накладываем второй сверху - промежуток в 5--6 см, наполнение варикозных узлов на свободном от бинтов участке указывает на наличие здесь коммуникантных вен с недостаточными клапанами - их отмечают). Трехжгутовая проба В. Н. Шейниса (больного на спину и приподнимем ногу, накладываем три жгута: в верхней трети бедра (вблизи паховой складки), на середине бедра и тотчас ниже колена. При подъеме – наполнение на месте несостоятельных коммуникантных вен. Проба Тальмана (один длинный (2--3 м) жгут по спирали снизу вверх; расстояние между витками жгута должно быть 5--6 см). Проходимость глубоких вен: Маршевая проба (больному в положении стоя на бедро накладывают жгут, сдавливающий только поверхностные вены, затем походить на месте в течение 3—5 мин. Если при этом подкожные вены спадаются, значит, глубокие вены проходимы., если нет – может быть неправильно наложенный жгут, несостоятельные коммуникантные вены, резкий склероз вен, препятствующего спадению их стенок). Проба Пратта-1 (опорожняем вены, туго накладываем эластичный бинт на подкожные вены, ходит в течение 10 мин – боль, увеличение окружности ноги - поражение глубоких вен. Инструментальные методы - функционально-динамическая флебоманометрия (измерение венозного давления с динамическими пробами -пробой Вальсальвы (натуживание) и мышечной нагрузкой (10-- 12 приседаний)). Пунктируют вену, иглу соединяют с электроманометром. Показатели: исходное давление, давление при пробе Вальсальвы, "систоло-диастолический" градиент в начале и конце мышечной нагрузки, а также время возврата давления к исходному уровню. Норма : пр. Вальсальвы 10--15%, систолическое и диастолическое давление снижается на 45--50%, значительно уменьшается систолодиастолический градиент. Флебография в трех фазах (заполнение, напряжение, расслабление) – проксимальная и дистальная. Термография. Доплер. Диагноз первичного варикозного расширения вен нижних конечностей с особенностями клинического течения (неосложненное, осложненное), конкретно указаны вены с несостоятельным клапанным аппаратом (поверхностные, коммуникантные, глубокие или те и другие), определена стадия заболевания (компенсации, декомпенсации). Дифференциальный диагноз: посттромбофлебитический синдром, компенсаторное варикозное расширение поверхностных вен при компресии подвздошных вен опухолями, исходящими из органов брюшной полости и таза, тканей забрюшинного пространства, врожденные заболевания -синдромы Паркса Вебера (артерио-венозные анастомозы) и Клиппеля—Треноне (врожденное варикозное расширение поверхностных вен). Лечение: Консервативное - профилактика дальнейшего развития (при отказе больных от оперативного лечения, у людей, страдающих облитерирующими заболеваниями, у беременных). Бинтование конечности, ношение эластичных чулок. Удобная обувь, снижение длительных статических нагрузок. Физ. гимнастика, водные процедуры. Склерозирующая терапия (варикоцид, вистарин, сотрадекол, тромбовар и др.) по строгим показаниям: а) для облитерации отдельных узлов или участков расширенных вен в начальной стадии заболевания при отрицательном симптоме Троянова -- Тренделенбурга; б) для облитерации отдельных узлов и мелких вен, оставшихся после удаления основных, наиболее крупных, вен на бедре и голени; в) в виде комбинированного лечения (склерозирование боковых ветвей поверхностных вен перед операцией). Хирургическое вмешательство - радикальный метод лечения. Противопоказания: тяжелые сопутствующие заболевания сердечно­сосудистой системы, легких, печени и почек, в период беременности, у дряхлых стариков, у больных с гнойными заболеваниями различного происхождения. Преимущество – хирургическое лечениею

20. Методы хирургического лечения варикозного расширения вен нижних конечностей. Операция Троянова--Тренделенбурга перевязка основного ствола большой подкожной вены у места впадения в бедренную вену и ее добавочных ветвей по методу Бэбкокка металлическим зондом Гризенди, пластиковым зондом, жестким металлическим зондом По ходу извлеченной вены кладут ватно-марлевый валик, а конечность туго бинтуют эластичным бинтом. Сильно извитые участки вен, которые нельзя удалить по Бэбкокку, целесообразно иссекать через небольшие разрезы по Нарату. При этом подкожную клетчатку между двумя разрезами "тоннелируют" с помощью зажима, что значительно облегчает выделение вены. Обязательно - перевязка несостоятельных коммуникантных вен, (при отсутствии трофических расстройств) надфасциальная перевязка коммуникантных вен по Коккету. Субфасциальная перевязка коммуникантных вен по Линтону (при трофических нарушениях) из разреза по внутренней поверхности голе­ни длиной 12--15 см. Рассекают кожу, подкожную клетчатку, собственную фасцию голени; отыскивают, перевязывают и пересекают коммуникантные вены. При наличии индурации кожи и подкожной клетчатки на внутренней и наружной сторонах голени - субфасциальная перевязка коммуникантных вен из разреза по задней по­верхности голени (по Фелдеру). После операции ноге больного придают возвышенное положение. Со 2-го дня на голень накладывают эластичный бинт и больному разрешают ходить. На 3-й сутки после вмешательств по поводу неосложненных форм варикозного расширения вен больные могут быть выписаны на амбулаторное лечение под наблюдение врача-хирурга. Швы снимают на 7--8-е сутки. Эластичный бинт рекомендуется носить в послеоперационном периоде в течение 8-- 12 нед.