13. Свищи прямой кишки. Классификация, клиника, диагностика, лечение.

Свищи прямой кишки– хроническая форма парапроктита, характеризующаяся образованием глубоких патологических каналов (фистул) между прямой кишкой и кожей или параректальной клетчаткой. Причины – поздняя обращаемость после самопроизвольного вскрытия гнойника и ошибочная хир тактика в остром периоде (без санации входных ворот инфекции).

Классификация:

По анатомическому признаку: полные[свищи, которые открываются своим внутренним отверстием в прямую кишку и наружным в перианальной области], неполные[открываются только внутренним отверстием в прямую кишку или перианальную области и заканчиваются слепо.], наружные, внутренние.

По расположению внутреннего отверстия свища: передний, задний,

боковой.

По отношению свищевого хода к волокнам сфинктера: интрасфинктерный[(кнутри от сфинктера)свищ проходит через мышцу], транссфинктерный (часть в сфинктере, часть в клетчатке), экстрасфинктерный[канал свища не проходит через анальный сфинктер]. + ишиоректальные и пельвиоректальная клетчатка.

По степени сложности: простые, сложные.

Клиника:

1.При полных свищах гнойные выделения из заднего прохода или перианальной области

2.Боли при дефекации, могут быть постоянные боли

3.Иногда субфебрилитет

Диагностика:

1.Симптомы, осмотр,

2.Пальцевое исследование (нахождение свищевого хода, тонус сфинктера, установить размер, сложность, ход и особенность)

3.Фистулография (аноскопия, ректороманоскопия, эндоректальное УЗИ).

Лечение: консервативная терапия – ванночки, промывание свища антисептиками, мироклизмы с облепиховым маслом.

Хирургическое лечение – При обострении хрон – операция, при подостром – противовоспалительная терапия – операци, хрон – план, стойкай ремиссия – ждем. Интра – иссечение в просвете прямой кишки. Транс – иссечения свища в просвет прямой кишки с ушиванием глубоких слоев раны или без него. Экстра – полнои иссечения хода и ликвидация внутреннего отверстия свища.

1.Иссечение внутреннего свища в виде треугольника основанием наружу - операция Габриэля.

2.При экстрасфинктерных свищах производят иссечение всего свища и низведение слизистой

14. Рак прямой кишки. Особенности клинической картины в зависимости от локализации опухоли, диагностика, лечение.

Рак прямой кишки- злокачественная опухоль, которая образуется в слизистой оболочке конечного отдела толстого кишечника.

Особенности клинической картины в зависимости от локализации опухоли:

При раке анального канала:

 тупая постоянная боль в области заднего прохода, которая усиливается при дефекации.

патологические примеси в кале: вначале кровь, затем слизь и гноя.

[Эндофитный рост опухоли изъязвление новообразования]

свищи при распространении воспаления на параректальную клетчатку, через которые выделяются кал, кровь, слизь, гной.

при прорастании опухоли в анальный сфинктер на большом протяжении

наблюдается недержание газов, кала.

 за счет сужения наиболее узкого отдела прямой кишки быстро приводит к развитию кишечной непроходимости. ! метастазы распространяются в паховые ЛУ.

При раке ампулярного отделасимптоматика более скудная.

патологические примеси к калу.

 симптомы нарушения функции кишечника.

боли при прорастании опухоли через все слои стенки кишки.

частые позывы на мочеиспускание, лейкоцитурия, микрогематурия при прорастании опухоли в мочевой пузырь

позднее могут сформироваться пузырно-прямокишечные свищи, характеризующиеся выделением кала и газов при мочеиспускании.

при формировании влагалищно-прямокишечных свищей наблюдается выделение кала из влагалища.

Рак ректосигмоидного отдела проявляется прогрессирующими запорами с последующей полной кишечной непроходимостью.

Общие симптомы рака: анемия, общая слабость, похудание, гипертермия; они появляются в поздние сроки заболевания.

Диагностика:

Жалобы больных на нарушения функции кишечника;

Пальцевое исследование прямой кишки - рак прямой в просвете кишки в виде опухолевого узла или язвы с плотными краями, или в виде ригидности и уплотнения стенки кишки.

Ректороманоскопияпозволяет уточнить данные, полученные при пальцевом исследовании, выполнить биопсию.

Ирригоскопия и колоноскопия позволяют выявить первично-множественное

поражение ободочной и прямой кишки, уточнить протяженность поражения, степень сужения просвета кишки в области опухоли.

Эндоректальное УЗИ (при раке прямой кишки) позволяет определить прорастание опухоли в смежные органы (влагалище, предстательную железу).

.КТ и УЗИ, сцинтиграфия печени. Проводят для исключения часто встречающихся метастазов в этот орган.

При подозрении на ОКНнеобходимаобзорная Rg органов брюшной полости.

Лапароскопия показана для исключения генерализации злокачественного процесса.

.Проба на скрытую кровь.У больных с высоким риском следует часто проводить двойную пробу на скрытую крови в кале и тщательно обследовать при необъяснимой кровопотере.

Лечение:

Основным методом является хирургическое лечение. МБ + ЛУЧИ И ХИМИЯ

1.При расположении опухоли в дистальной части прямой кишки и на расстоянии менее 7 см от края заднего прохода в любой стадии заболевания (вне зависимости от анатомического типа и гистологического строения опухоли) - брюшно-промежностная экстирпация прямой кишки (операция Майлса).

2.Сфинктеросохраняющие операции можно выполнить при локализации нижнего края опухоли на расстоянии 7 см от края заднего прохода и выше.

 Брюшно-анальная резекция прямой кишки с низведением дистальных отделов ободочной кишки возможна при опухоли, расположенной на расстоянии 7-12 см от края заднего прохода.

 Передняя резекция прямой кишки производится при опухолях верхнеампуллярного и ректосигмоидного отделов, нижний полюс которых располагается на расстоянии 10-12 см от края заднего прохода.

 При малигнизированных полипах и ворсинчатых опухолях прямой кишки выполняют экономные операции: трансанальное иссечение или электрокоагуляцию опухоли через ректоскоп, иссечение стенки кишки с опухолью с помощью колотомии.

15. Рак ободочной кишки. Особенности клинической картины и лечение в зависимости от локализации опухоли. Виды оперативных вмешательств: паллиативные и радикальные операции.

Рак толстого кишечника-злокачественная опухоль, которая растет из слизистой оболочки, выстилающей стенки толстого кишечника. В большинстве случаев опухоль располагается в сигмовидной, слепой или прямой кишке.

Особенности клинической картины:

1. Боли в животе отмечают у 80-90% больных, особенно часто - при локализации опухоли в правой половине ободочной кишки. Они связаны с воспалительным процессом в зоне распадающейся опухоли и переходом его на брюшину, они могут быть незначительными (тупыми, тянущими), но при развитии непроходимости кишечника становятся очень интенсивными, схваткообразными.

2. Кишечная диспепсия проявляется потерей аппетита, отрыжкой, тошнотой, чувством тяжести в эпигастральной области. Кишечные расстройства бывают вызваны воспалительными изменениями в стенке кишки, нарушениями ее моторики и сужением просвета. Они проявляются запорами, поносами, их чередованием, урчанием в животе и его вздутием. При резком сужении просвета кишки развивается обтурационная непроходимость кишечника (частичная или полная).

3. Патологические выделения (примесь крови, гноя, слизи в кале) отмечаются у 40-50% больных. Кровь в кале, как первый признак встречается в 9% случаев, появляется в результате распада опухоли и развития сопутствующего колита.

4.Нарушение общего состояния (похудание, лихорадка, ↑ утомляемость, слабость, анемия) связано с интоксикацией и особенно выражено при раке правой половины ободочной кишки.

5.У некоторых больных единственным симптомом заболевания является пальпируемая опухоль (чаще при опухолях правой половины кишки - 8,5%)

Опухоли правой половины толстой кишки чаще проявляют себя воспалительными явлениями со стороны брюшины: рано возникают общие симптомы - недомогание, слабость, умеренно выраженная анемия, тупые боли в правой половине живота. Нередко в сравнительно ранней стадии пальпируется опухоль. Опухоль объёмная, быстро растёт,кровоточит,часто инфицируется, вызывая лихорадку.

При расположении опухоли в левой половине толстой кишки этих симптомов обычно нет, но чаще возникают явления кишечной непроходимости: характерны частые запоры, испражнения в виде овечьего кала со следами крови на его поверхности, признаки частичной кишечной непроходимости (метеоризм, вздутие живота, урчание, схваткообразные боли на фоне постоянных тупых болей).

Хирургический метод. При отсутствии осложнений – выполняют радикальные операции(кишка, брыжейка, лимфатические узлы). При раке правой половины – правостороняя гемиколэктомия (удаление терминального отдела подвздошной кишки 20 см, слепая, восходящая и правая половина поперечной ободочной кишок --- илееотрансверзоанастомоза по типу конец в бок или бок в бок). При раке левой – левосторонняя гемиколэктомия (удаляют часть поперечной ободочной, нисходящей и часть сигмовидной кишок) с наложением трансверзосигмоанастомоза.