11. Геморрой: этиология, патогенез, клиника, лечение.

Геморрой– патологическое расширение вен дистального отдела прямой кишки и заднего прохода. (гиперплазия кавернозных телец)

Этиология: неизвестна, связано с конституционально обусловленной слабости соединительной ткани.

Общие факторы, способствующие застою в венах прямой кишки Местные факторысоматические заболевания (сердечная декомпенсация, портальная гипертензия и другое);беременность;длительные физические нагрузки;

сидячий образ жизни;интоксикация. запоры;воспалительные или опухолевые процессы в прямой кишке и других тазовых органах; расширенные артериовенозные анастомозы; гиперплазия и увеличение объема кавернозных телец;утолщение стенок кавернозных вен.

Патогенез:

Гемодинамический фактор: дисфункция сосудов  усиленный приток артериальной крови и уменьшение оттока по кавернозным венам увеличение кавернозных телец  развитие геморроидальных узлов.

Мышечно-дистрофический фактор: развитие дистрофических процессов в продольной мышце подслизистого слоя прямой кишки и связке Паркса.

Узлы группируются в основном в трех зонах: в стенках анального канала в

зоне 3; 7 и 11 ч по циферблату при положении больного на спине.

Различают внутренние геморроидальные узлы, расположенные выше

прямокишечно-заднепроходной линии под слизистой оболочкой прямой

кишки, и наружные, расположенные ниже этой линии под кожей.

Клиника:

Вначале больные отмечают неприятные ощущения в области заднего прохода (ощущение инородного тела). Эти явления усиливаются при нарушении диеты, расстройствах функции кишечника (запор, понос). Затем появляются кровотечения, выпадение и ущемление узлов.

Кровотечение возникает в момент дефекации или тотчас после нее (выделяется кровь алого цвета, иногда при натуживании - струйкой); кал не перемешан с кровью, она покрывает его сверху.

Боль не является характерным симптомом хронического геморроя. Она

наблюдается при присоединении воспаления, тромбоза узлов или их ущемлении, при появлении анальной трещины, возникает в момент дефекации и продолжается некоторое время после нее.

Зуд в области заднего прохода ощущается в связи с мацерацией кожи при

слизистых выделениях из кишки, что может вести к развитию экземы.

Стадии острого геморроя:

1 стадия - тромбоз геморроидальных узлов без воспалительного процесса.

2 стадия - тромбоз, осложненный воспалением геморроидальных узлов.

3 стадия - тромбоз, осложненный воспалением подкожной клетчатки и перианальной кожи.

Стадии хронического геморроя:

1 стадия- выделение крови из анального канала без выпадения геморроидальных узлов. Геморроидальные узлы видны при аноскопии, но не пролабированы, слизистая оболочка гиперемирована, пересечена расширенными капиллярами.

2 стадия - выпадение геморроидальных узлов с самостоятельным вправлением в анальный канал (с кровотечением или без него).

(2 стадия – дефекация и самостоятельно, 3 – при незначительной физ нагрузке, рукой, 4 – не вправить)

3 стадия - выпадение геморроидальных узлов, требующее ручного вправления (с кровотечением или без него).

Лечение:

Консервативное (начальные стадии хронического геморроя и острое течение заболевания): регуляция стула (лечение запора); ↑тонуса вен, улучшение микроциркуляции вкавернозных тельцах -флеботоники (диасмин), антистакс.

Местно:болевой с. - ауробин, ультрапрокт, проктогливенол, нефлюан; Тромбоз ГУ: гепариновая, троксевазиновая мазь, нигепан, гепатромбин Г. Воспаление ГУ: сидячие ванночки со слабым раствором перманганата калия,антикоагулянты местного действия + водорастворимые мази (левасин, левомеколь, мафинид), микроклизмы с облепиховым маслом, маслом шиповника. Кровотечение: свечи, содержащие адреналин, местные гемостатические материалы (адроксон, берипласт, тахокомб, спонгостан). Физиотерапия УВЧ, УФО- кварцевой лампой.

Оперативное лечение:

Малоинвазивные методы Операция Миллиган-Моргана

1. Склеротерапия;

2. Инфракрасная фотокоагуляция.

3. Лигирование латекc. кольцами.

4. Электрокоагуляция.

5. Операция Лонго – циркулярное иссечение слиз. об. ПК и питающих сосудов с исп-ем циркулярных степлеров.

6. Лигирование геморроидальных артерий под контролем доплерометрии.. 1.Закрытая геморроидэктомия (восстановление слиз. об.анального канала кетгутовым швом).

2. Открытая геморроидэктомия (удаление ГУ с оставлением открытой раны анального канала). При ослож. анальной трещиной или парапроктитом.

3. Подслиз. геморроидэктомия (пластическая операция A.Parks).

12. Острый и хронический парапроктиты. Дифференциальная диагностика, лечение.

Парапроктит – острое или хроническое гнойное воспаление параректальной клетчатки.

Острые парапроктиты – абсцессы; Хронические –свищи.

Дифференциальная диагностика

Специфические процессы (туберкулез, сифилис, актиномикоз), эпителиальные копчиковые ходы, ущемленный геморрой, травмы, абсцессы.

Лечение:

Острый парапроктит.

Тактика. При установлении диагноза острого парапроктита - срочная госпитализация в хирургический стационар. Лечение острого парапроктита - хирургическая операция, осуществляется в ранние сроки, после установления диагноза.

Принципы:

1. Обезболивание – общее.

2. Вскрытие и дренирование гнойников.

3. Ликвидация внутреннего отверстия, сообщающего его полость с прямой кишкой.

Методы: при подкожно-подслизистом ОП производится радиальный разрез вдоль свищевого хода до внутреннего (входного) отверстия. При седалищно-прямокишечном, тазово-прямокишечном - разрезы полулунные, с использованием лигатурного метода для ликвидации внутреннего отверстия и сохранения сфинктера.

Хронический парапроктит (параректальный свищ).

Консервативное лечение используется как предоперационная подготовка: регуляция акта дефекации; сидячие ванны или восходящий душ на промежность; промывание свищевого хода растворами антисептиков и антибиотиков; при наличии инфильтратов – мазевые повязки, новокаиновые блокады.

Хирургическое лечение является радикальным методом.

Показания: наличие свища прямой кишки или выделение гноя из ее просвета. Методы: при интрасфинктерном ХП - иссечение свища в просвет кишки (операция Габриэля); при транссфинктерном и экстрасфинктерном – иссечение свища с подведением лигатуры (лигатурный метод в целях сохранения сфинктера).

Реабилитация: нетрудоспособность 1-1,5 мес., соблюдение диеты, гигиена промежности. В течение 6 месяцев после операции «Д» – наблюдение у хирурга с целью профилактики рецидивов.