80. Перитонит. Этиология и патогенез. Классификация. Клинические проявления на разных стадиях перитонита. Методы диагностики, хирургическая тактика.

Перитонит – воспаление париетальной и висцеральной брюшины – одно из наиболее тяжёлых осложнений заболеваний и повреждений органов брюшной полости, имеющее клиническую картину самостоятельного заболевания и представляющее собой комплекс грубых нарушений со стороны всех органов и систем организма.

Этиология и патогенез:

Источники перитонита многообразны. Первичный – микрофлора в БП гематогенно или транслокация возбудителя из экстраперитонеального очага (спонтанный детей, взрослый, туберкулезный). Вторичный – из воспалительно-измененных органов. Третичный – послеоперационный.

Они могут быть связаны с острыми заболеваниями органов брюшной полости (деструктивный аппендицит, деструктивный холецистит, перфорация желудка и 12ПК при язвенной болезни или раке, о.панкреатит, перфорация дивертикулов в раке ободочной кишки, тромбоз сосудов брыжейки тонкой и толстой кишки); травмами, послеоперационными осложнениями.

Раздражитель  спазм каллярно-сосудистой сети (микроциркуляторного русла)  сменяется расширением сосудов гиперемия и экссудативная реакция. Характер экссудата меняется в зависимости от тяжести и фазы развития перитонита.

Классификация:

Классификация перитонита по виду экссудата: серозный, фибринозный, фибринозно-пнойный, геморрагический и гнилостный перитониты.

Классификация перитонита по клиническому течению: острый, подострый и хронический перитониты.

Классификация перитонита по распространенности воспалительного процесса:

Местный перитонит, т. е. не имеющий тенденции к дальнейшему распространению на другие отделы брюшной полости:

а) отграниченный (инфильтрат, абсцесс);

б) неотграниченный (отграничивающих сращений нет, но процесс локализуется не более чем в двух из девяти анатомических областей)

Распространенный перитонит: а) диффузный (брюшина поражена на значительном протяжении, но процесс охватывает менее чем два этажа брюшной полости, т. е. от двух до пяти анатомических областей;

б) разлитой (поражены более чем два этажа брюшной полости, т. е. почти вся брюшина), в) общий (тотальное воспаление всего серозного покрова органов и стенок брюшной полости),

Классификация перитонита по фазе течения: реактивную, токсическую и терминальную.

Классификация перитонита по степени компенсации функции органов и систем организма: перитониты подразделяются на компенсированные, субкомпенсированные (протекают с поражением одного-двух органов и систем) и декомпенсированные (характеризуются нарушением функции трех и более органов и систем, что сопровождается полиорганной недостаточностью).

Клинические проявления:

Реактивная стадия (24ч). Наиболее характерны местные признаки, проявляющиеся интенсивным болевым синдромом, защитным напряжением мышц передней брюшной стенки, двигательным возбуждением, рвотой и др. Общие проявления объясняют болевым шоком. Среди них: тахикардия до 100-120 уд/мин, незначительное повышение АД, тахипное до 28 д/мин, повышение температуры тела в пределах 38оС, лейкоцитоз с умеренно выраженным сдвигом лейкоцитарной формулы влево.

Токсическая стадия (24-72ч). Местные симптомы уходят на второй план, начинают превалировать признаки общей интоксикации (эндотоксикоз): тахикардия >120 уд/мин, гипотония, гектический характер температуры тела, высокий лейкоцитоз, токсическая зернистость нейтрофилов и значительный сдвиг лейкоцитарной формулы влево. Из местных проявлений: заострённые черты лица, бледность, малоподвижность, эйфория, выраженная слабость, сухость во рту, вздутие и эпизодические урчание в животе, боль приобретает умеренный разлитой характер без четкой локализации, напряжение мышц передней стенки постепенно ослабевает, резкое угнетение перистальтики, нарастающий метеоризм, поздняя рвота застойным содержимым.

Терминальная стадия (>72ч). Стадия глубокой интоксикации на грани обратимости: лицо Гиппократа, адинамия, вялость, заторможенность, нередко интоксикационный делирий, значительные расстройства дыхания с СС деятельности, обильная рвота с каловым запахом, падение температуры на фоне резкого гнойно-септического сдвига в лейкоцитарной формуле крови, часто бактериемия.

В терминальной стадии эндотоксикоз нарастает и приводит к выраженным нарушениям со стороны всех органов и систем: прогрессируют явления ССН, развивается почечная недостаточность, прогрессирующая энцефалопатия обуславливает делирий. Появляется иктеричность кожных покровов и слизистых, что говорит о печёночно-почечной недостаточности. Развивается парез кишечника с резким вздутием живота и отсутствием перистальтики. Напряжением мышц передней брюшной стенки исчезает, боль притупляется. Температура тела становится ниже нормальной. В крови отмечается резкий гнойно-токсический сдвиг. Дальнейшее прогрессирование перитонита приводит к смерти больного.

Перитонит – воспаление париетальной и висцеральной брюшины – одно из наиболее тяжёлых осложнений заболеваний и повреждений органов брюшной полости, имеющее клиническую картину самостоятельного заболевания и представляющее собой комплекс грубых нарушений со стороны всех органов и систем организма.

Диагностика: перитонита строится на следующих данных:

1.Клинические проявления: жалобы, анамнез, данные объективного обследования;

2.Лабораторные данные:

Клинические анализы крови: мочи, б/х крови для диагностики метаболических нарушений и контроля эффективности корригирующей терапии (комплекс лабораторных методов дающих информацию о состоянии волемических показателей, болкового, жирового обменов, КЩР, свертывающей и противосвертывающей системах крови, реологических свойствах крови и др);

Экспресс-диагностика микробиологической этиологии перитонита с определением доминирующих возбудителей и прогнозированием их вероятной динамической смены (бактериоскопия и бактериология перитонеального экссудата) для перехода к избирательной этиотропной терапии;