76. Токсический зоб. Показания к хирургическому лечению. Осложнения во время и после операций.

Диффузный токсический зоб (базедова болезнь, болезнь Грейвса) генетически детерминированное аутоиммунное заболевание с наличием диффузного зоба, офтальмопатии и антител к ткани щитовидной железы. Заболевание обусловлено избыточной секрецией тиреоидных гормонов диффузно- увеличенной щитовидной железой и сопровождается тяжелыми нарушениями функции различных органов и систем, в первую очередь сердечно-сосудистой и нервной. Заболевание чаще возникает у женщин в возрасте 20-50 лет (соотношение числа больных женщин и мужчин составляет 10:1). Этиология и патогенез. Нередко отмечают семейный характер заболевания. Изучение антигенов гистосовместимости (HLAантигенов) показало, что чаще всего диффузный токсический зоб сочетается с носительством HLA-B8. Дефект или дефицит T-супрессоров подавляющих в нормальных условиях запрещенные клоны T-лимфоцитов. способствует их выживанию и пролиферации. Запрещенные клоны Т-лимфоцитов взаимодействуют с органоспецифическим антигеном щитовидной железы. В результате этого процесса в иммунологическую реакцию вовлекаются В-лимфоциты, отвечающие за образование антител. При участии Т-хелперов (помощников) В-лимфоциты и nлазматические клетки продуцируют тиреоидстимулирующие глобулины (органоспецифические антитела). Антитела взаимодействуют с рецепторами фолликулярного эпителия, оказывая на функцию щитовидной железы стимулирующее действие. Это способствует избыточному образованию гормонов щитовидной железы. Избыток тиреоидны:х гормонов ведет к замедлению перехода углеводов в жиры, препятствует накоплению их в организме. Наряду с этим происходит усиление мобилизации жира из депо для покрытия энергетических затрат. Снижается масса тела больного. Повышенный уровень тиреоидных гормонов обусловливает нарушение водно-солевого обмена (увеличивается вьщеление воды, хлорида натрия, кальция, фосфора, в меньшей степени калия; в сыворотке крови повышается содержание магния). Избыток тиреоидных гормонов и продуктов их метаболизма, изменяя окислительное фосфорилирование, приводит к нарушению накопления энергии в клетке, что является одной из причин мышечной слабости и субфебрилитета (в происхождении последнего имеют место и центральные механизмы - возбуждение гипоталамических центров). Клиническая картина и диагностика. Наиболее характерна триада симптомов: зоб, экзофтальм, тахикардия. Больные также предъявляют жалобы на раздражительность, беспричинное беспокойство, рассеянность, плаксивость, плохой сон, потливость, плохую переносимость повышенной температуры окружающей среды, мышечную слабость, быструю утомляемость, снижение трудоспособности, дрожание конечностей, иногда боли в области сердца. Часто больные отмечают утолщение передней поверхности шеи (зоб), чувство давления в этой области, пучеглазие, снижение массы тела при повышенном аппетите, диарею, субфебрилитет. у женщин нередка нарушен менструальный цикл. Характерно выражение лица больного - гневный взгляд. Кожа, как правило, тонкая, теплая, влажная. Подкожный жировой слой не выражен. Щитовидная железа диффузно увеличена, причем ее увеличение может достигать различной степени. Однако размеры щитовидной железы не соответствуют тяжести клинических проявлений. Иногда она не увеличивается вовсе. Нарушение сердечно-сосудистой деятельности проявляется тахикардией, повышением систолического давления вследствие увеличения сердечного выброса, снижением диастолического давления, связанным с уменьшением сосудистого тонуса. Минутный объем сердца может увеличиваться до 30 л/мин и более. Тоны сердца Громкие, на верхушке выслушивается систолический шум, обусловленный увеличением скорости кровотока и относительной недостаточностью левого предсердно-желудочкового клапана. При тяжелых формах заболевания в миокарде наступают резко выраженные изменения, Приводящие к декомпенсации сердечной деятельности (выраженная тахикардия, мерцательная аритмия, увеличение печени, появление отеков, застойные явления в легких)При токсическом зобе нарушаются все основные функции печени. Л е ч е н и е. При диффузном токсическом зобе применяют консервативное лечение: 1) лекарственную терапию (антитиреоидные средства, транквилизаторы_и седативные средства, препараты иода и др.); 2) радиоактивныи иод ( 3 1) и хирургическое лечение - субтотальная резекция щитовидной железы. Консервативное лечение: из средств, блокирующих синтез тиреоидных гормонов, применяют мерказолил по 0,01 г 2-4 раза в сутки в зависимости от тяжести заболевания. По достижении эутиреоидного состояния (нормализация пульса, стабилизация массы тела, исчезновение нарушений сердечной деятельности и неврологических расстройств) переходят на поддерживающие дозы - по 0,005 г 1 раз в сутки через день или 1 раз в 3 дня длительно - в течение 1-1,5 лет. Если на фоне лечения в условиях ремиссии в течение этого периода зоб не уменьшается, то во избежание рецидива тиреотоксикоза показано оперативное лечение. Для профилактики зобогенноro (струмогенноro) эффекта антитиреоидных (тиреостатических) препаратов и усиления секреции ТТГ при достижении эутиреоидного состояния их прием необходимо сочетать с небольшими дозами Лечение антитиреоидными средствами целесообразно сочетать с назначением {3-адреноблокаторов (анаприлин, обзидан), что позволяет быстрее достичь клинической ремиссии. {3-Адреноблокаторы показаны больным со стойкой тахикардией, экстрасистолией, мерцательной аритмией. Анаприлин назначают по 0,01 г 4 раза в день, при необходимости дозу увеличивают..Хирургическое лечение: операцию выполняют после специальной медикаментозной подготовки в течение 2 вед и более до достижения эутиреоидного сосгояния. Для этого используют тириатические препараты, иногда раствор Люгoля по схеме Плюммера . Для улучшения сердечной деятельности назначают препараты наперстянки в сочетании с fJ -блокаторами. Показания к хирургическому вмешательству: диффузный токсический зоб средней и тяжелой формы при отсутствии стойкого эффекта от консервативной терапии, диффузный токсический зоб больших размеров, сдавливающий органы шеи (независимо от тяжести

Токсический зоб. Классификация по степеням тяжести и стадиям. Клиника диффузного и узловых форм. Диагностика, диф. диагностика. Показания к различным видам лечения. Показания и противопоказания к операции. Предоперационная подготовка.

0 степень Железа не видна и не пальпируется

I степень Железа не видна, но пальпируется при глотании и виден перешеек

II степень Железа видна при глотании и пальпируется, форма шеи не изменена

III степень Железа видна, изменяет контур шеи (“толстая шея”)

IV степень большой зоб, нарушающий конфигурацию шеи

V степень зоб огромных размеров, трахеи и пищевод сдавлены

Новая классификация (1992 г.):

0) Зоба нет. Пальпаторно размеры каждой доли не превышают размеров дистальной фаланги большого пальца исследуемого;

I) Размеры зоба больше дистальной фаланги большого пальца исследуемого, зоб пальпируется, но не виден (пальпируемый зоб);

II) Зоб пальпируется и виден на глаз (видимый зоб).

Клиника: глазные симптомы: редкое мигание, экзофтальм, отсутствие наморщивания лба при взгляде вверх, мелкий тремор закрытых век, гневный взгляд; похудание на фоне повышенного аппетита, боли в животе, рвота, поносы; расслаивание и повышенная ломкость ногтей, выпадение волос; поражение других желез внутренней секреции.

Диагностика: осмотр, пальпация, УЗИ, биопсия, радионуклидное исследование, ларингоскопия, ангиография, исследование уровня гормонов. Диф. диагностика с раком и диффузной и узловой форм между собой.

Показания к операции: сочетание с неопластическими процессами, большие размеры зоба с признаками компрессии окружающих органов, тиреотоксикоз тяжелой степени, отсутствие стойкого эффекта от консервативной терапии, рецидив заболевания, непереносимость тиреостатических препаратов, загрудинное расположение зоба.

Противопоказания к хирургическому лечению: диффузный токсический зоб тяжелой формы с декомпенсацие функций внутренних органов, тяжелые сопутствующие заболевания печени, почек, ССС, психические заболевания.

Предоперационная подготовка: тиреостатики, бета-блокаторы, препараты йода, плазмофорез для достижения эутириоидного состоянии для профилактики тиреотоксического криза в послеоперационном периоде.