71. Острый холецистит. Клиника, диагностика, осложнения, дифференциальный диагноз. Показания к операции. Лечение.

О.холецистит – острое воспаление желчного пузыря.

Клиника:

Катаральный холецистит – боли в подреберье, эпигастральной области с иррадиацией в лопатку, плечо, правую половину шею. Рвота желудочным, дуоденальным без эффекта. Температура до субфебрильный цифр. Тахикардия. Язык влажный. Положительные Ортнера, Мерфи, Мюсси-Георгиевского.

Флегмонозный холецистит – более выраженная симптоматика (боли усиливаются при дыхании, кашле), тошнота и многократная рвота, тахикардия. Несколько вздут живот. Лейкоцитоз до 12-18. Отличительным признаком является переход на париетальную брюшину. Выраженная инфильтрация стенки пузыря лейкоцитами, пропитывание гнойным экссудатом.

Гангренозный холецистит – симптомы интоксикации с перитонитом. У пожилых и старческого возраста. Состояние тяжелое, 120 ударов в минуту. Язык сухой, живот вздут. Защитное напряжение более выражено.

Диагностика:

При осмотре: язык обложен и сухой, живот болезненный в правом подреберье. Появление напряжения мышц передней брюшной стенки в правом подреберье (с.Керте) и симптомов раздражения брюшины (с.Щеткина-Блюмберга) говорит о деструктивном характере воспаления.

В ряде случаев (при обтурационном холецистите) можно прощупать увеличенный, напряженный и болезненный желчный пузырь.

Симптомы острого холецистита

Симптом Ортнера-Грекова - боли при поколачивании ребром ладони по правой реберной дуге.

Симптом Захарьина -боль при поколачивании ребром ладони в правом подреберье.

Симптом Мерфи - при надавливании на область желчного пузыря пальцами больного просят сделать глубокий вдох. При этом диафрагма движется вниз, а живот поднимается, дно желчного пузыря наталкивается на пальцы обследующего, возникают сильные боли и вздох прерывается.

Симптом Мюсси-Георгиевского (френикус-симптом) – возникновение болезненных ощущений при надавливании в области грудино-ключично-сосцевидной мышцы, между ее ножками.

Симптом Кера- боль при надавливании пальцем в угол, образованный краем правой прямой мышцей живота и реберной дугой.

Лабораторные исследования. Характерна воспалительная реакция крови, в первую очередь это лейкоцитоз. При развитии перитонита лейкоцитоз становиться ярко выраженным - 15-20 109/л, увеличивается палочкоядерный сдвиг формулы до 10-15%.

УЗИ и рентгенологические способы (ЭРХПГ, интраоперационная холангиография и послеоперационная фистулохолангиография).

Осложнения:

Гангренозный холецистит с развитием перитонита; Перитонит без перфорации желчного пузыря или «пропотной» перитонит; Острый обтурационный холецистит; Холецистопанкреатит; Гнойный холангит; Механическая желтуха.

Дифференциальная диагностика:

Острый аппендицит. При остром аппендиците боль не бывает столь интенсивна, и, главное, не иррадиирует в правое плечо, правую лопатку и пр.

 Острый панкреатит. Для этого заболевания характерен опоясывающий характер боли, резкая болезненность в эпигастрии. Решающее значение при диагностике имеет уровень диастазы в моче и сыворотке крови, доказательны цифры свыше 512 ед. (в моче).

ОКН. Боли схваткообразные, нелокализованные. Не бывает↑температуры. Усиленная перистальтика, звуковые феномены (“шум плеска”), рентгенологические признаки непроходимости.

Прободная язва желудка и 12ПК. Проясняют картину наличие язвенного анамнеза и дегтеобразного стула. Рентгенологически в брюшной полости обнаруживаем свободный газ.

 Почечная колика. Обращают внимание на урологический анамнез. Тщательно исследуют область почки, симптом Пастернацкого положительный, проводят анализ мочи, экскреторную урографию, хромоцистографию для уточнения диагноза, так как почечная колика нередко провоцирует желчную.

Лечение:

1. Основное показание к экстренной операции – холецистит, осложненный разлитым гнойным перитонитом.

2. Все остальные больные лечатся консервативно, но только в течение 24 часов. Назначаются спазмолитики, анальгетики, антибиотики, В/В инфузия растворов в объеме 1,5 литров. Если в течение этого периода клиника холецистита не купировалась, или симптомы заболевания нарастают – больному показана операция.

3. Если клиника холецистита купировалась, больной продолжает лечиться консервативно, при этом должен быть решен вопрос о плановом оперативном лечении.

72. Постхолецистэктомический синдром. Этиология, современные методы диагностики, хирургическая тактика.

ПХЭС – дисфункция сфинктера Одди, обусловленная нарушением его сократительной функции, препятствующая нормальному оттоку жѐлчи и панкратического секрета в 12ПК при отсутствии органических препятствий, являющаяся следствием операции холецистэктомии.

Этиология:

1) болезни органов пищеварительного тракта - хронический гастрит, язвенная болезнь желудка и 12ПК, грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, хронический колит, рефлюкс-эзофагит.

2) органические изменения в желчных путях; оставленные при холецистэктомии конкременты в желчных протоках (так называемые забытые камни), стриктура большого сосочка 12ПК или терминального отдела общего желчного протока, длинная культя пузырного протока или даже оставленная при операции часть желчного пузыря, где вновь могут образовываться конкременты, ятрогенные повреждения общего печеночного и общего желчного протоков с последующим развитием рубцовой стриктуры

3) заболевания органов гепатопанкреатодуоденальной зоны - хронический гепатит, панкреатит, дискинезия желчных протоков, перихоледохиальный лимфаденит.

Современные методы диагностики:

Обязательные лабораторные исследования

-ОАК.

-ОАМ.

-БХ: АсАТ, АлАТ, ЩФ, ГГТП, амилаза, ЩФ, билирубин.

-Исследование порций А и С дуоденального содержимого, включая бактериологический.

- Копрограмма, кал на дисбактериоз и гельминты.

Обязательные инструментальные исследования

-Эзофагогастродуоденоскопия.

-ЭРХПГ Основные признаки дисфункции сфинктера Одди: диаметр холедоха ≥12 мм, задержка опорожнения контраста из холедоха. Дополнительные признаки: расширенный панкреатический проток (>3 мм).

-Фистулохолангиография через дренаж холедоха.

-УЗИ органов брюшной полости, Эндо-УЗИ.

-Дуоденальное зондирование с исследованием порций А и С.

-Манометрия сфинктера Одди.

Хирургическая тактика:

ЭПСТ (эндоскопическая папиллосфинктеротомия), баллонная дилатация, ревизия холедоха корзинкой Дормиа, удаление камней, установка стента.

 Холедоходуоденостомия.

Холедохоэнтеростомия, гепатикоэнтеростомия на выключенной по Ру кишечной петле.