65. Острый панкреатит. Клиника, диагностика, дифференциальная диагностика, лечение.

Острый панкреатит – острое воспаление поджелудочной железы, обыкновенно с острым началом, выраженным болевым синдромом, напряжением мышц живота, рвотой и последующим вовлечением в процесс различных органов и систем.

Дифференциальная диагностика:

С перфоративной язвой желудка или 12ПК у острого панкреатита имеются общие клинические признаки. Оба заболевания начинаются внезапно с появления интенсивных болей в эпигастральной области. Боли носят постоянный характер.

Перфоративная язва

Рвота однократная

Выраженное напряжение передней брюшной стенки (''доскообразный'' живот) появл. в первые часы.

Поперечное вздутие

Отсутствие при перкуссии печеночной тупости

Острый панкреатит

Многократный характер рвоты, носит мучительный характер.

Не в первые часы

C ОКН

ОКН

 схваткообразный характер болей;

феномен усиления перистальтических шумов в начале заболевания, шум плеска

Rg опр. горизонтальные уровни жидкости в кишечнике (чаши Клойбера).

Острый панкреатит

уже в ранние сроки развивается динамическая КН

локальное вздутие поперечного отдела ободочной кишки

С о. холециститом

боли локализуются в правом подреберье, имеют характерную иррадиацию в правое плечо и лопатку.

выраженные общие проявления воспаления: высокая гипертермия, ознобы

C о. аппендицитом

На ранних стадиях заболевания при остром аппендиците, в отличие от острого панкреатита, болевой синдром и проявления общей интоксикации менее выражены, выявляется более четко обозначенные местные симптомы раздражения брюшины в правом верхнем квадранте передней брюшной стенки и не выявляются местные симптомы, характерные для панкреатита. Данные лабораторных исследований при остром аппендиците показывают лишь наличие воспалительных изменений.

Тромбоз мезентериальных сосудов уже в начальных стадиях их течения может иметься очень похожая клиническая картина - выраженный болевой синдром, рвота, прогрессирующее ухудшение общего состояния.

Тромбоз мезентр.сосудов

На начальных стадиях развития тромбоза мезентериальных сосудов может отмечаться усиление перистальтики и учащение стула (иногда - с примесью крови),

Острый панкреатит

провоцируется погрешностями в диете

Лечение:

Приоритет отдается консервативному лечению. Базисное лечение:

1.Устранение боли и нервно-рефлекторных расстройств. С этой целью назначают анальгетики (кроме морфина), спазмолитики, ганглиоблокаторы, в/в введение 0,25% р-ра новокаина. Выполняют новокаиновые блокады (паранефральная, сакроспинальная, круглой связки, субксифоидальная). Выполняются пункция и катетеризация эпи-, перидурального пространств.

2.Подавление внешнесекреторной активности и нейтрализация панкреатических ферментов. Это достигается обеспечением функционального покоя ПЖ, желудку, 12ПК, печени, желчному пузырю. С этой целью исключают питание – голод, местная гипотермия, зондирование, аспирация желудочного содержимого, применение Н2-блокаторов (кваматела 20 мг 2р), антигистаминных препаратов.

3.Уменьшение гипертензии в желчных и панкреатических протоках – спазмолитики, аспирация желудочного содержимого, новокаиновые блокады.

4.Детоксикация и коррекция метаболизма. С этой целью: форсированный диурез, ликвидация дефицита ОЦК (инфузия альбумина, протеина, плазмы, реологически акт.кровезаменителей, полиионных р-ров электролитов). С целью коррекции КЩН назначают гидрокарбонат натрия, буферные смеси (трисамин).

5.Для детоксикации организма подключают экстракорпоральные методы детоксикации, включающе серийный плазмаферез, удаление ферментативного экссудата из бр.п., что можно выполнить с помощью лапароскопии или при лапароцентезе.

6.Антисекреторная терапия расширятся до назначения кваматела, сандостатина, октриатида, цитостатиков (фторафур, 5-фторурацил). Из антиферментных препаратов назначают гордокс, контрикал.

66. Хронический панкреатит. Клиника, диагностика, принципы лечения.

Хронический панкреатит - хроническое полиэтиологическое воспаление ПЖ, продолжающееся более 6 месяцев, характеризующееся постепенным замещением паренхиматозной ткани соединительной и нарушением экзо- и эндокринной функции органа.

Осложнения:

Ранние осложнения:

-обтурационная желтуха

-портальная гипертензия,

-внутренние кровотечения вследствие изъязвления или прободения полых органов ЖКТ,

-инфекции и инфекционные осложнения (абсцесс, парапанкреатит, флегмона забрюшиннной клетчатки, воспаление желчных путей).

Системного характера:

-функциональная недостаточность органов и систем (почечная, легочная, печеночная)

-энцефалопатии,

-ДВС-синдром.

Диагностика:

1. УЗИ поджелудочной железы: определение ее размеров, эхогенности структуры

2. ФГДС (в норме ДПК, как «корона», огибает поджелудочную железу; при воспалении эта «корона» начинает расправляться - косвенный признак хронического панкреатита)

3. Рентгенография ЖКТ с пассажем бария: контуры ДПК изменены, симптом «кулис» (ДПК выпрямляется и раздвигается, как кулисы на сцене, при значительном увеличении pancreas)

4. КТ – в основном используется для дифференциальной диагностики ХП и рака поджелудочной железы, т.к. их симптомы схожи

5. Ретроградная эндоскопическая холангиодуоденопанкреатография - через эндоскоп специальной канюлей входят в фатеров сосочек и вводят контраст, а затем делают серию рентгенограмм (позволяет диагностировать причины внутрипротоковой гипертензии)

6. Лабораторные исследования:

ОАК: при обострении - лейкоцитоз, ускорение СОЭ

ОАМ: при обострении - увеличение диастазы

БАК: при обострении - повышение уровня амилазы, липазы, трипсина

копрограмма: нейтральный жир, жирные кислоты, непереваренные мышечные и коллагеновые волокна

Принципы лечения:

1. При обострении - стол № 0 в течение 1-3 дней, затем стол № 5п (панкреатический: ограничение жирной, острой, жареной, пряной, перченой, соленой, копченой пищи); вся пища вареная; питание 4-5 раз/сутки малыми порциями; отказ от употребления алкоголя

2. Купирование боли: спазмолитики (миолитики: папаверин 2% - 2 мл 3 раза/сут в/м или 2% - 4 мл на физрастворе в/в, дротаверин / но-шпа 40 мг 3 раза/сут, М-холиноблокаторы: платифиллин, атропин), анальгетики (ненаркотические: анальгин 50% - 2 мл в/м, в тяжелых случаях - наркотические: трамадол внутрь 800 мг/сут).

3. Антисекреторные препараты: антациды, блокаторы протонной помпы (омепразол по 20 мг утром и вечером), блокаторы Н2-рецепторов (фамотидин по 20 мг 2 раза/сут, ранитидин) – снижают секрецию желудочного сока, который является естественным стимулятором секреции поджелудочной железы

4. Ингибиторы протеаз (особенно при интенсивном болевом синдроме): гордокс, контрикал, трасилол, аминокапроновая кислота в/в капельно, медленно, на физрастворе или 5% растворе глюкозы, октреотид / сандостатин 100 мкг 3 раза/сут п/к

5. Заместительная терапия (при недостаточности экзокринной функции): панкреатин 0,5 г 3 раза/сут во время или после еды, креон, панцитрат, мезим, мезим-форте.

6. Витаминотерапия – для предупреждения трофических нарушений как результата синдрома мальабсорбции

7. Физиотерапия: ультразвук, синусомоделированные токи различной частоты, лазер, магнитотерапия (при обострении), тепловые процедуры: озокерит, парафин, грязевые аппликации (в фазе ремиссии)

Диспансерное наблюдение: 2 раза/год на уровне поликлиники (осмотр, основные лабораторные тесты, УЗИ).

67. Осложнения острого панкреатита, клиника, диагностика, лечение.

Ранние осложнения: -Гнойные осложнения;-Печёночно-почечная недос-ть;

-Нарушение функции ССС;-Тромбогеморрагические и гемокоагуляционные изменения;-ЖК кровотечения;-КН, свищи; Тромбоз вен воротной системы;-Интоксикационный психоз - делирий

Поздние осложнения: -Кисты ПЖ;-Панкреатические свищи

Клиника: Гнойные осложнения характеризуются двумя группами симптомов: местными и общими. Наличие гнойного осложнения является показанием для экстренного хирургического лечения. Характер и объём вмешательства определяется распространённостью гнойного поражения. При наличии свободно лежащих секвестров их удаляют. В послеоперационном периоде регулярно 2-3 раза в неделю проводится санация сальниковой сумки, забрюшинного пространства, вновь сформировавшихся секвестром. Такие процедуры обычно проводятся под общим обезболиванием.

Длительно протекающий гнойный процесс истощает организм. Интоксикация, анемия и гипопротеинемия приводят к ↓иммунитета и возникновению общих осложнений, таких как нарушение функции СС, ДС, ЖКТ. Расплавление парапанкреатической клетчатки может приводить к арозии сосудов и кровотечению из них. Возможно развитие желудочних кровотечений, причинами которых чаще являются острые язвы желудка. Инфицированная парапанкреатическая клетчатка мб причиной развития тромбоза воротной вены, с колонизацией очагов инфекции в паренхиме печени и образованием в ней гнойников. Это проявляется появление желтухи, которая угнетая функцию печени, приводит к развитию печеночно-почечной недостаточности, анурии, нарастанию интоксикации, генерализации процесса – сепсису.

Длительное дренирование парапанкреатической клеткатки, сальниковой сумки, наличие панкреатического отделяемого, как результат деструкции ПЖ может приводить к возникновению кишечных свищей.

Кисты ПЖ. Киста – соединительнотканная капсула, заполненная панкреатическим содержимым. Перфорация кисты/Сдавление внепеченочных ЖП нарушение оттока желчи и развитие стойкой мех.желтухи. Может наступить самоизлечение – при пефорации кисты в 12ПК. Лечение только хирургическое. Оптимальный срок – после сформирования капсулы через 6 мес. Наружное дренирование кист, анастомоз кисты с желудком или кишкой, резекция ПЖ с кистой.

Панкреатические свищи. Полные – весь панкреатический секрет поступает через свищевой ход наружу. Неполные – часть панкреатического содержимого через рубцово-измененные протоки все же попадает в 12ПК. Консервативные меры: угнетение внешнесекреторной функции; инактивация ферментов панкреатического сока; коррекция нарушений гомеостаза; улучшение оттока из ПЖ в 12ПК. Из хирургических методов: анастомоз свища с ЖКТ, панкреатофистулотомия – эктомия, резекция ПЖ со свищем ходом, окклюзия свищевого хода, главного панкретического протока.