62. Острый тромбоз мезентериальных сосудов. Клиника, диагностика, лечение.

Мезентериальный тромбоз – прекращения кровотока в сосудах брыжейки кишечника.

Клиническая картина:

острые боли в животе, диарея вплоть до шока (около 6 часов);

 спокойный интервал в течение 6-12 часов с относительно слабо выраженной локальной симптоматикой, незначительные боли при значительном ухудшении общего состояния (стадия некроза стенки кишки, «обманчивый покой»);

поздняя фаза (> 12 часов, лимфогенный перитонит): метеоризм, паралитическая непроходимость тонкой кишки, острый живот (некроз), доскообразная напряженная передняя брюшная стенка, рвота, кровяной понос, вследствие кровотечения в некротизированную брюшную стенку.

Диагностика:

Анамнез и клиническое обследование: подозрение на основании клинической картины, возможны стенотические шумы над брюшной стенкой.

Rg обзорный снимок брюшной полости: вздутые петли тонкой кишки, возможно наличие уровней жидкости при кишечной непроходимости. Доказательным методом является ангиография, вследствие недостатка времени не рекомендуется.

УЗИ: возможно нахождение эмбола в сосуде, утолщение кишечной стенки (постишемический отек) - поздний признак.

Лабораторное обследование: лейкоцитоз (15-20.000 или лейкопения при сепсисе), ацидоз (повышение лактата вследствие некроза).

Диагностическая лапароскопия и пробная лапаротомия при подозрении на острый мезентериальный инфаркт вполне оправданы. Своевременная диагностика и вмешательство для того, чтобы не потерять возможность реваскуляризации.

Лечение: При остром мезентериальном инфаркте показана своевременная (< 6 часов) попытка реваскуляризации с помощью тромбэндартериэктомии и Patch-пластики, при необходимости анастомоз с дистально отсеченной селезеночной артерией после спленэктомии или аорто-мезентериальный Bypass аутологичной V. Saphena.

При инфаркте кишечника: резекция некротизированной части кишечника. Плохой прогноз, парентеральное питание после тотальной резекции, возможна second lооk-операция после 24 часов.

Лечение в послеоперационном периоде: препараты, снижающие ↓ тромбоцитов, при необходимости антикоагулянтная терапия производными кумарина при кардиальном нарушении ритма.

Реваскуляризация A. mesenterica inf. в рамках оперативного лечения аневризмы аорты показана, если отсутствуют анастомозы Риолана.

63. Острые тромбозы и эмболии аорты и магистральных артерий. Клиника, диагностика, лечение острой артериальной непроходимости.

Острые артериальные окклюзии - острая закупорка просвета магистральных артерий тромбом вследствие предшествующего патологического изменения их сте-нок или нарушения свертываемости крови, а также эмболом, поступившим из вышележащих отделов ССС и застрявшим на месте бифуркации артерии. Развитие острого нарушения артериального кровоснабжения различной степени, вплоть до некроза или гангрены органа или конечности.

Классификация острой артериальной ишемии по тяжести и фазам развития:

I степень (фаза)- парестезии, боли различной интенсивности, побледнение и похолодание конечности, исчезновение дистальной пульсации.

II степень (фаза)- холодная кожа, нарушение тактильной и болевой чувствительности, нарушение активных движений.

III степень (фаза)- онемение, отсутствие глубокой чувствительности, субфасциальный мышечный отек, болезненность и ригидность мышц, мышечная контрактура пальцев кистей и стоп.

IV степень (фаза)- мраморная окраска кожи, линия демаркации гангрены, тотальная контрактура крупных составов.

Лечение:

Консервативное: Показано при дистальных окклюзиях I-II ст. ишемии и отсутствии риска гангрены, чаще у больных облитерирующим атеросклерозом, у больных с тяжелыми первичными и сопутствующими заболеваниями.

Лекарственная терапия:- антикоагулянты (прямые и непрямые)

-тромболитические препараты -дезагреганты- спазмолитики -активаторы тканевого метаболизма.

Хирургическое - Поясничная паравертебральная новокаиновая блокада.

-Чрескожная пункционная катетеризация артерий и регионарная артериальная инфузия тромболитиков.

Оперативное: 1. Экстренная операция эмбол- и тромбэктомии путем артериотомии бедренной (реже подколенной) артерии. Ретроградное и антеградное удаление тромба (тромбоэмбола) катетером Фогарти. Возможна аутовенозная заплата на артерию.

Показания- артериальная эмболия с I-II-III степенью ишемии.

2. Экстренная реконструктивная операция на пораженном сегменте магистральной артерии. Показания- облитерирующий атеросклероз, внезапное обострение артериальной ишемии до II-III степени.

3. Сочетание этих операций и дополнительная фасциотомия - полузакрытое рассечение собственной фасции голени и бедра над основными мышечными футлярами. Показания -острая артериальная ишемия III-IV степени.

4. Экстренная первичная ампутация конечности. Показания - острая артериальная ишемия III-IV степени

64. Травмы магистральных сосудов. Классификация, диагностика, лечение.

Открытое(целостность нарушается кожных или слизистых покровов, имеется инфицрованная рана. Закрытые при тупой травме мягких тканей. Кровоизилияние по ходу СНП, образование гематом.

1 степень – ранение стенки без вскрытия просвета его (мб аневризма).

2 степень – ранение всех слоев стенки со вскрытием просвета сосуда, но без полного пересечения последнего

3 степень – полное пересечение артерий с массивным кровотечением.

Диагностика:

Признаки повреждения магистрального сосуда:

локализация раны в проекции сосуда;наружное кровотечение;

 появление припухлости в области раны и ушиба (гематомы);~пульсация в области припухлости (гематомы); отсутствие пульса дистальнее зоны повреждения;ишемические расстройства в конечности (нарушение чувствительности, расстройства движений, деревянистая плотность мышц);

сосудистый шум над гематомой; ~бледность кожных покровов и снижение кожной температуры. Общие симптомы зависят от величины кровопотери, которая нередко сопровождается развитием гиповолемического шока

ультразвуковая допплерография и ультразвуковое дуплексное сканирование с цветным картированием кровотока.

Лечение:

Первая медицинская и доврачебная помощь сводится к временной останов-

ке наружного кровотечения. Для этого используются следующие методы:

прижатие магистрального сосуда в типичных местах;

 наложение давящей повязки;

 наложение табельного кровоостанавливающего жгута или жгута из подручных средств.

Квалифицированная хирургическая помощь при ранениях сосудов включает:

• восстановление целости сосуда (сосудистый шов, протезирование);

• перевязка сосуда в ране;

• перевязка сосуда на протяжении;

• тампонада раны (как вынужденный метод).