54. Классификация и клиника опухолей и кист средостения. Синдром верхней полой вены. Показания и методы операции.

Опухоли средостения принято подразделять на превичные и вторичные. К первичных относятся врожденные, приобретенные, доброкачественного или злокачественного характера. Вторичные опухоли являются по своей сути метастазами опухолей различных органов грудной или брюшной полости в лимфатические узлы средостения. В зависимости от тканей, из которых развивается опухоль средостения их классифицируют: неврогенные опухоли:неврофиброма, невриома, невросаркома» мезенхимальны:липома, фиброма, гемангиома;лимфоидные:лимфогранулематоз, Лимофосаркома;дисэмбриогенетические:внутригрудной зоб, тератома. ; титома:Доброкачественная и злокачественная.

Кисты средостения делятся на истинные(врожденные) и приобретенные. . К истинным кистам средостения относят целомические кисты перикарда, бронхогенные, энтерогенные кисты, а также кисты вилочковой железы. Для упрощения постановки диагноза учитывается наиболее частая локализация различных опухолей. Анатомическая локализация новообразований средостения:Верхнее средостение:тимома, загрудинный зоб, лимфома;

Переднее средостение: тимома, мезенхимальные опухоли, лимфомы, тератомы.

Среднее средостение:кисты перикарда, бронхогенные кисты.

Заднее средостение: неврогенные опухоли, энетогенные кисты.

Большинство опухолей и кист не имеют специфической симптоматики иобнаруживаются случайоДиагностика:рентген, КТ, МРТ, , медиастиноскопия.

Лечение неврогенных опухолей:Хирургическое. Если опухоль распространяется в позвоночный канал, для ее полного удаления необходима резекция дужек позвонков – ламинэктомия.

Лечение тимом: Тимэктомия.

Лечение дисэмбригенетической опухоли Оперативное

Синдром верхней полой вены: обтурация и непроходимость верхней полой вены сопровождаются почти безошибочным сочетанием симптомов.

Клиника:приблизительно 2\3 больных жалуются на отечность лица, шеи, одышку в покое, кашель, невозможность спать в положении лежа из за увеличения тяжести указанных симптомов. Почти у 1\3 пациентов наблюдается стридор, свидетельствующий об отеке гортани. Повышение давления в венах может сопровождаться отеком мозга с соответствующими симптомами. При осмотре на себя обращают внимание переполнение кровью и отек лица, шеи, верхних конечностей, цианоз и расширение поверхностных вен. Основные методы диагностики СВПВ - КТ, МРТ, И флебография, рентгенография для определения заболевания, которое может вызвать окклюзию верхней полой вены. Лечение: Чрескожная эндоваскулярная баллонная ангиопластика с установкой стента в суженном участке вены.

Клиника рубцового сужения пищевода. Диагностика. Методы лечения.

Послеожоговые стриктуры имеют значительную протяженность и чаще расположены в местах физиологических сужений. Они могут быть одиночными и множественными, полными и неполными. Ход стриктуры часто бывает извилистым, просвет эксцентрично расположенным. При резких сужениях возникает супрастенотическое расширение пищевода.

Клиника: основной симптом – дисфагия, которая появляется с 3-4 недели от начала заболевания. Вначале она нерезко выражена. С течением времени сужение прогрессирует, выраженность дисфагии увеличивается, может развиться полная непроходимость пищевода. При высоких стенозах пища во время глотания может попадать в дыхательные пути, вызывая ларингоспазмы, приступы мучительного кашля и удушье. . Одним из наиболее частых осложнений рубцового сужения пищевода является обтурация его пищей. . Для ее устранения необходима неотложная эзофагоскопия с извлечение пищевого комка. У больных со стенозами часто развиваются хр воспалительные заболевания бронхов и легких вследствие регургитации пищи и аспирации ее в дыхательные пути.

Диагноз стриктуры пищевода подтверждают данные анамнеза, рентгена, и эзофагоскопического исследования.

Лечение:Основным методом лечения после химического ожога является бужирование, которое приводит к стойкому выздоровлению. Ранне бужирование (с9-11суток после ожога) носит профилактический характер. Позднее бужирование проводят с целью расширения уже развившегося сужения пищевода, начинают его с 7 недели. Противопоказанием к немуявл продолжающийся медиастинит, бронхопищеводный свищ. Применяют след виды бужирования:

1. «Слепое», нерентгенконтрастными бужами, без эзофагоскопического и рентген контроля.

2 бужирование полыми рентгеноконтрастными бужами по металлическому проводнику.

3 бужирование под контролем эзофагоскопа;

Показания к операции:

1 полная облитерация просвета пищевода.

2 неоднократные неудачные попытки проведения бужа через стриктуру

3. быстрое рецидивирование рубцовых стриктур после повторных бужирований

4наличие пищеводно-трахеальных или бронхопищеводных свищей

5. Выраженные распространенные стриктуры.

6. перфорация пищевода при бужировании. .

При поражении пищевода на большом протяжении производят трансгиатальную экстирпацию пищевода из разрезов на шее и животе и одномоментную пластику трубкой, выкроенной из большой кривизн желудка или толстой кишки. Трансплантант проводят через заднее средостение на шею и накладывают анастомоз между шейным отделом пищевода и желудочной трубкой или толстой кишкой.

55. Заболевания вен нижних конечностей и их осложнения (этиология, патогенез, клиника, диагностика. Методы хирургического лечения).

Варикозное расширение поверхностных, глубоких вен и смешанная форма.

Флеботромбоз и тромбофлебит поверхностных и глубоких вен.

Посттромботическая недостаточность (посттромботический синдром).

Ангиодисплазии- гипоплазия и агенезия, множественные артериовенозные фистулы.

ВРВ - заболевание подкожных вен, сопровождающееся расширением их, увеличением длины и вторично - наступающими нарушениями кровообращения и трофики тканей.

Предрасполагающие факторы:

- врожденная или приобретенная слабость венозных стенок;

- врожденная недостаточность клапанов;

-латентные артерио-венозные шунты;

-нейроэндокриниые расстройства.

Производящие факторы:

↑ венозного давления, связанное с длительным пребыванием на ногах, стоянием,физическими нагрузками и нарушениями оттока при сдавлениях в области таза.

Диагностика: ПРОБЫ

На несостоятельность клапанов подкожных вен

проба Броди-Троянова-Транделенбурга;

кашлевой симптом Гаккенбруха;

пальпаторно-перкуссионная проба Шварца.

На несостоятельность клапанов перфорантных вен и выявление перфорантных вен:

проба Тальмана;

 проба Шейниса (трехжгутовая);

проба Пратта 2(двухжгутовая).

На проходимость глубоких вен:

маршевая проба(Дельбе-Пертеса);

Пратта-1;

лобелиновая проба(Фирта-Хиджела).

Ультраззуковая допплерография-определение объемной скорости кровотока и ультразвуковое сканирование вен, лазерная доплерометрия (исследование кожного кровотока).

Методы хирургического лечения:

Операция Троянова-Транделенбурга (кроссэктомия) - перевязка и пересечение большой подкожной вены в месте впадения в бедренную без оставления культи и всех впадающих сосудов.

Операция Бебкокка - удаление вены на бедре путем выдергивания с помощью специального зонда с булавовидным утолщением на конце, возможна только при неизвитых венах. При извитых венах производят удаление их по частям (операция Нарата). Так удаляются вены на голени, где они, как правило, извитые.

Операция Маделунга - удаление вен через большие разрезы по ходу сосудов - производится при извитых венах с явлениями перифлебита, иногда производится с иссечением кожи.

Множественные мелкие вены удаляются путем наложения чрезкожных лигатур (по Шеде-Кохеру), обычно на стопе, особенно на внутренней ее поверхности, или ногружные подкожные лигатуры (Клапп-Соколов), путем шва Топровера (кегутом внутрь вены).

Флебиты и тробофлебиты.Различают тромбофлебиты:

1.первичные :асептические (ишемические), травматические, от напряжения, аллергические; инфекционные - большинство тромбофлебитов.

2.Вторичные: асептические - при злокачественных опухолях, болезнях крови, варикозной болезни, инфекционные - после инфекционных заболеваний операций.

Инфекция может попадать путем непосредственного перехода, гематогенно, лимфогенно. Способствующие моменты - замедленный ток крови, повреждение венозной стенки, понижение реактивности организма, изменения состава крови и повышение ее свертываемости.

Диагностика:Боли - резкие, рвущие, усиливающиеся или возникающие при кашле (симптом кашля) по ходу вен, иногда иррадиируют вниз. Отечность - выраженная, появляется чаще к 2-4 дню.Кожа бледная, блестящая, напряженная, иногда наблюдается резкий цианоз, "синий тромбофлебит" при массивных тромбозах.Похолодание конечности. Увеличение паховыхЛУ.

Тактика:Хирургическое лечение показано при осложнениях.

Постромботический синдром.В основном оперативное; характер его опредяляется после всестороннего обследования в сосудистом отделении (веноманометрия, сочетанная флебография, допплерография, лимфография

Симптомокомплекс, развивающийся после перенесенного тромбоза глубоких вен нижних конечностей. Хроническая венозная недостаточность, вторичные варикозные расширение вен, стойкие отеки, трофические изменение кожи и подкожной клетчатки.

Ангиодисплазии.Гипоплазия и агенезия (синдром Клиппель-Треноне)

Множественные артериовенозные фистулы (синдром Паркес-Вебера)Поэтапное хирургическое удаление подкожных ВРВ;