52. Рак легкого. Этиология, патологическая анатомия, пути метастазирования. Клинические формы. Диагностика.

Этиология:

Курение служит причиной 85-90% случаев рака лёгкого.

 Асбест - фактор риска мезотелиомы, но он ↑ риск и рака лёгкого, особенно у курильщиков (дополнительно в 3 раза).

Радиоактивное излучение ↑ риск мелкоклеточного рака лёгкого. До 6% случаев рака лёгкого связывают с облучением радоном.

Другие вещества - соединения мышьяка, никеля, хрома, хлорметиловый эфир, загрязнители воздуха - также способствуют развитию рака лёгкого.

Рак лёгкого служит фактором риска второго рака лёгкого, как синхронного, так и метахронного. Опухоли головы и шеи и рак пищевода также сопряжены с повышенным риском рака лёгкого.

Болезни лёгких (пневмосклероз, хроническая обструктивная болезнь лёгких).

Патологическая анатомия:

Рак легких более чем в 95 % наблюдений развивается из эпителия бронхов и бронхиальных желез. Поэтому более правильно говорить о раке бронхов. По локализации их делят на центральные (исходящие из главного, долевого или сегментарного бронха) и периферические (исходящие из более мелких бронхов).

По макроскопическому виду центральные (прикорневые) раки подразделяют

на эндобронхиальные (экзофитный и эндофитный) и перибронхиальные (узловой, разветвленный). На ранних стадиях опухоль может иметь вид

бляшки или полипообразного выроста на слизистой оболочке бронха. В дальнейшем опухоль может расти в просвет бронха (экзофитный рост), в толщу стенки бронха, инфильтрируя ее (эндофитный рост), в перибронхиальную ткань, прорастая между хрящевыми кольцами (образует опухолевый узел или разветвляется по ходу бронхиальных ветвей.

Периферический рак имеет 4 формы: 1) внутридолевой узел; 2) субплевральный узел (в том числе рак верхушки легкого, или рак Панкоста); 3) полостная форма; 4) милиарная и диффузная формы.

Пути метастазирования:

Метастазирование рака легкого идет как лимфогенным, так и гематогенным путем. Поражаются ЛУ корня легкого, средостения, а также более отдаленные группы на шее, в надключичной области. Гематогенно рак легкого распространяется в печень, кости, головной мозг и во второе легкое. Ранним метастазированием и агрессивным течением отличается мелкоклеточный рак.

Клинические формы: Центральный рак:

1.Экзофитная опухоль: частый, иногда надсадный кашель травмирует опухоль, приводя к появлению в мокроте крови. Ателектаз. Раковый пневмонит. Отличие его от пневмонии состоит в том, что симптомы заболевания быстро исчезают после примененияпротивовоспалительных и отхаркивающих средств.

2.Эндофитная опухоль: Наиболее ранним ее симптомом является кашель, сопровождающийся выделением мокроты, иногда с прожилками крови. По мере дальнейшего роста опухоли симптоматика становится схожей с наблюдаемой при экзофитной форме рака.

3. Узловая перибронхиальная карцинома: рост в легочную ткань. Охватывает бронх в виде муфты. Соответствующие участки легкого спадаются, уплотняются, в них развивается пневмонит. Температура тела повышается до субфебрильных цифр. Перибронхиально развивающаяся опухоль вовлекает в процесс лимфатические и кровеносные сосуды, что приводит к быстрому метастазированию. Вовлечение в процесс нервных веточек обусловливает появление тупых болей в грудной полости.

4. Разветвлённая форма перибронхиального рака: клиническая картина схожа с таковой при бронхите. Помере вовлечения в процесс окружающих тканей и нарушения дренажной функции бронхов усиливается кашель, принимающий надсадный характер, появляется мокрота с прожилками крови. Развивается картина хронической пневмонии.

Периферический рак:

1.Внутридолевая опухоль: в начале заболевания протекает без заметных симптомов. Если опухоль в это время не распознана и не предпринято лечение, то она постепенно увеличиваетсявслед за этим присоединяется перифокальный воспалительный процесс, сопровождающийся ↑температуры тела, кашлем, выделением мокроты, ухудшением самочувствия. Дальнейшее течение заболевания определяется локализацией опухолевого узла. При расположении его ближе к корню легкого рано возникает сдавление, а затем обтурация крупного бронха. Развивается ателектаз сегмента или доли с характерной для него клинической картиной/

2.Субплевральные опухоли: проявляются основным, а часто и единственным симптомом - болями на стороне поражения.

3. Полостная форма рака: Характерными признаками "полостной" формы периферического рака, позволяющими отличить его от банального абсцесса, являются постепенное развитие заболевания, умеренное повышение температуры тела и отсутствие обильного отхождения мокроты. Состояние больного, несмотря на отделение мокроты, не улучшается.

Диагностика:

53. Рак легкого. Диагностика. Показания к хирургическому лечению. Виды операций.

Диагностика:

Рентгенологический метод является ведущим в диагностике рака легкого. Он включает в себя:

• стандартную рентгенографию в прямой и боковой проекциях,

• томографию в прямой, косой и боковой проекциях,

• КТ грудной клетки (с контрастным усилением).

Основные проявления центрального рака легких обусловлены нарушением вентиляции участка легкого вследствие сужения пораженного бронха. Это проявляется уменьшением прозрачности сегмента или доли, расширением сосудистого рисунка.

Периферический рак легких выявляется в виде узла в паренхиме легкого овоидной, полигональной или шаровидной формы, или инфильтрата с размытыми, нечеткими контурами. Вокруг узла обычно имеется неравномерная лучистость.

Важнейший симптом рака легких - увеличение трахеобронхиальных ЛУ справа - выявляется на прямых томограммах потерей дифференцировки тени непарной вены. Поражение ЛУ паратрахеальной группы характеризуется расширением верхних отделов средостения. Поражение бифуркационных ЛУ при раке легких распознается по увеличению угла бифуркации трахеи и дугообразному оттеснению средней трети контрастированного пищевода влево и кпереди.

Бронхоскопическое исследование различают прямые и косвенные анатомические признаки бронхогенного рака легких. К прямым относят опухолевые разрастания различной формы, окраски и плотности; инфильтраты слизистой оболочки с измененной поверхностью; сужение или ампутация бронха с ригидностью стенок. Косвенные признаки рака легких: уплощенные шпоры между бронхами, сдавление бронхов, уплотнение их стенок, нарушение подвижности и дислокация устьев, стертость хрящевого рисунка, рыхлая, отечная, кровоточащая слизистая оболочка и др.

УЗИ органов брюшной полости- рутинный метод, позволяющий выявить метастазы рака легких в паренхиматозных органах и лимфатических узлах брюшной полости и забрюшинного пространства или исключить их наличие.

Серологические маркеры все чаще применяются преимущественно для лабораторного контроля возможного прогрессирования опухоли после радикального лечения. Онкомаркеры рака легких.

Прескаленная биопсия- удаление нижних шейных ЛУ- применяется при их увеличении у больных раком легкого или при рентгенологическом проявлении обширного метастазирования в лимфатических узлах средостения.

Показания к хирургическому лечению:

Хорошо отграниченные опухоли I-III стадии, отсутствие отдаленных метастазов в другие органы. При мелкоклеточном низкодифференцированном раке операцию рекомендуют лишь при I-II стадии заболевания.

Виды операций:

В зависимости от стадии и обширности поражения легкого удаляют, произведя торакотомию,:

одну или две доли (лобэктомия,билобэктомия).

При более значительном распространении рака

 удаляют всеегкое (пульмонэктомия) вместе с регионарнымиЛУ.