45. Хроническая эмпиема плевры. Причины, клиника, диагностика, лечение.

Хроническая эмпиема плевры -гнойное воспаление плевральных листков, существующее более 2 мес.

Причины:

Обусловленные особенностями течения пат.процесса:

наличие большого бронхоплеврального свища препятствующего расправлению легкого и обусловливающего постоянное инфицирование плевры;

распространенная деструкция легочной ткани с образованием больших легочных секвестров; многополостные эмпиемы; снижение реактивности организма больного.

Обусловленные ошибками в лечении больного:

недостаточно полное удаление экссудата и воздуха из плевральной полости при проведении лечебных пункций и дренирования;

нерациональная антибактериальная терапия;

недостаточно активное проведение мероприятий, направленных на расправление легкого и лечение процесса, обусловившего развитие эмпиемы плевры;

 ранние широкие торакотомии, после которых не создаются условия для герметизации плевральной полости

Клиника:

Температура тела может быть субфебрильной или даже нормальной. При нарушении оттока гноя она становится гектической Нередко больного беспокоит кашель с отделением гнойной мокроты. Если оно становится особенно обильным при положении больного на здоровом боку, следует предположить наличие бронхоплеврального свища.

1-я стадия: во время ремиссии больной чувствует себя здоровым, а в период обострения имеется клиника острой эмпиемы

2-я стадия: клиника гнойной интоксикации, кашель с гнойной мокротой (с кратковременными улучшениями)

3-я стадия: дыхательная недостаточность, амилоидоз почек.

Диагностика:

При осмотре выявляют деформацию грудной клетки на стороне эмпиемы вследствие сужения межреберных промежутков.

Перкуторные данные зависят от степени наполнения полости гноем.

Аускультация: дыхательные шумы над полостью эмпиемы не выслушиваются.

Бронхография. Бронхографическими признаками тяжелых изменений в легких являются:

1)наличие «пустой зоны» из-за неконтрастируемых бронхов в спавшихся отделах легкого; 2)сближение бронхов с уменьшением углов разветвления их; 3)различные виды деформаций, перегибов бронхиального дерева, нередко с образованием бронхоэктазии.

Лечение:

При хронической эмпиеме длительностью от 2 до 4 мес целесообразно попытаться провести повторную видеоторакоскопическую операцию для санации плевральной полости и выяснения причин задержки заживления. После этого необходимо наладить хорошее дренирование плевральной полости с более активной аспирацией и промыванием полости антисептическими средствами. Одновременно проводят дыхательную гимнастику, направленную на расправление легкого.

При неэффективности этих мероприятий для ликвидации гнойной полости производят плеврэктомию или ограниченную торакомиопластику (резекцию 3-5 ребер над полостью) и тампонаду санированной остаточной полости мышечным лоскутом на ножке ("живая пломба"), который несколькими швами фиксируется к плевре. При этом ликвидируется бронхоплевральный свищ. Эта операция дает сравнительно хорошие функциональные и косметические результаты. В последние десятилетия обширная торакопластика с удалением 8-10 ребер не применяется.

При больших размерах гнойной полости выполняют плеврэктомию (декортикацию) легкого. Операция заключается в иссечении всех спаек, покрывающих легкое и костальную плевру, после чего легкое расправляют. Функция его восстанавливается.

При бронхоплевральном свище, поддерживающем хроническое нагноение в плевральной полости, показана тампонада бронха мышцей на ножке (по Абражанову). При множественных свищах, наличии в легком хронического воспалительного процесса (хронический абсцесс, бронхоэктазы) показана плеврэктомия с одновременной резекцией пораженной части легкого.

46. Хронические нагноительные заболевания легких. Классификация, клинические проявления, принципы лечения.

Хронические нагноительные заболевания легких – группа врожденных и приобретенных заболеваний, характеризующихся развитием волнообразно протекающего гнойного процесса в бронхах и легочной паренхиме, а также морфофункциональными изменениями.

1)По характеру заболевания

Пороки развития или врожденные заболевания (Гипоплазия легкого, трахеобронхиальная дискинезия, трахеобронхомегалия) Необычное расположение анатомических структур легкого – Трахеальный бронх, доля непарной вены.

Приобретенные заболевания (исходы деструктивных и воспалительных процессов – хронический абсцесс, кисты). Бронхоэктазии – первичные, вторичные.

2) По течению – обострения, ремиссия

3) По наличию осложнений – кровохарканье, легочное кровотечение, сепсис, свищ, эмпиема, амилоидоз органов.

Клинические проявления:

1) Хроническая интоксикация (субфибр температура, потливость, слабость, фаланги пальцев)

2) Хроническое рецидивирующее воспаление в дыхательных путях (сухой кашель, кашель с слизистой, слизисто-гнойной мокротой)

3) Бронхообструктивный синдром и хронич ДН.

4) Признаки легочной гипертензии и «легочного» сердца.

5) Клиника острого гнойногой процесса при обострении

Жалобы – кашель, мокрота, больи на стороне поражения, температура, одышка, кровохарканье.

Принципы лечения:

1. Меры, имеющие целью обеспечение оптимального дренирования очагов деструкции в легком с последующей их санацией

2. Меры, направленные непосредственно на подавление микроорганизмов инфекционного процесса

3. Коррекция иммунологической активности больных

4. Восстановление и поддержание нарушенного гомеостаза

5. детокс, методы экстракорпоральный детокс (гемосорбция, ГБО, плазмаферез).

47. Повреждения груди. Классификация. Клинические проявления. Методы обследования и диагностика.

Классификация Е. А. Вегенера.

1) Закрытые повреждения груди

Без повреждения внутренних органов (без повреждение реберного каркаса и с повреждением (перелом ребер, перелом грудины)

С Повреждением внутренних органов (без и с повреждением реберного каркаса)

2) Открытые повреждение груди

Проникающие и Непроникающие (колото-резанные, огнестрельные, слепые, сквозные, одно двусторонние, сочетанные)

3) Торакоабдоминальные ранения (с повреждением груди, живота, забрюшинного пространства, сочетанные)

Клинические проявления:

При закрытых повреждениях зависят главным образом от трех факторов: тяжелых повреждений грудной стенки, в результате чего нарушается механизм легочной вентиляции; выраженности гемо- и пневмоторакса; степени и распространенности повреждения самой легочной ткани или бронхов.

боли в области ушиба, усиливающиеся при глубоком дыхании и движении.

 кровохарканье, а в более редких случаях — легочное кровотечение.серьезные нарушения общего состояния (одышка, цианоз, тахикардия, гипотония), обычно являющиеся результатом массивного и, прежде всего, клапанного пневмоторакса, или же кровотечение в плевральную полость.

При сдавлении грудной клетки пострадавшие жалуются на сильные боли в области травмы, затрудненное дыхание, положение тела вертикальное, одышку.

Методы обследования:

Выяснение обстоятельств и механизма травмы (прямой удар, сдавление грудной клетки, и т.д.).

Оценка внешних клинических признаков (деформация груди, характер и частота дыхания, цианоз и др.).

Проведение физикального исследования. Характерны локальная болезненность, крепитация, симптом “прерванного вдоха”, симптом Пайра(болезненность при наклонах в здоровую сторону),болезненность при осевых нагрузках, подкожная эмфизема, изменение перкуторного тона (симптом Бирмера), аускультативные находки, изменение голосового дрожания

Рентгенологические признаки:частичное или полное затемнение легочного поля (скопление крови); смещение средостения; подкожная эмфизема, пневмомедиастинум; переломы ребер (при переломах верхних ребер со смещением высока вероятность ранения крупного сосуда); расширение средостения (более 8 см в задней проекции у лежащего на спине взрослого больного - признак разрыва крупного сосуда);

ЭКГ

ЭхоКГ

Бронхоскопияпоказана при наличии кровохарканья после тупой травмы груди, ранении шеи, сквозном ранении средостения, выделении большого количества воздуха из плевральной полости по дренажам. Кроме того, бронхоскопию проводят для удаления аспирированных инородных тел (зубов).

Специальные методы исследования (ПХО раны, пункция плевральной полости, пункция перикарда, торакоскопия).

48. Пневмоторакс. Причины, клиника, диагностика, лечение.

Пневмоторакс -скопление воздуха в плевральной полости, которое обычно приводит к сдавлению легкого, уменьшению дыхательной (вентилируемой) поверхности.

По характеру повреждения и сообщения с внешней средой:

1. Закрытый – такой пневмоторакс, при котором отсутствует сообщение между накопившимся в плевральной полости воздухом и атмосферой.

2. Открытый - пневмоторакс, при котором воздух поступает в полость плевры при вдохе и выходит обратно при выдохе.

При клапанном (напряженном) пневмотораксе формируется механизм поступления воздуха в плевральную полость без эвакуации его обратно.

Причины:

1. Механические повреждения грудной клетки или легких:

• закрытые травмы грудной клетки, сопровождающиеся повреждением легкого отломками ребер;

• открытые травмы грудной клетки (проникающие ранения);

• ятрогенные повреждения (как осложнение лечебных или диагностических манипуляций - повреждение легкого при постановке подключичного катетера, межреберной блокаде нерва, пункции плевральной полости);

2. Заболевания легких и органов грудной полости:

• неспецифического характера – вследствие разрыва воздушных кист при буллезной болезни (эмфиземе) легких, прорыва абсцесса легкого в полость плевры (пиопневмоторакс), спонтанного разрыва пищевода;

• специфического характера - пневмоторакс вследствие разрыва каверн, прорыва казеозных очагов при туберкулезе.

Клиника:

Открытый.Больной жалуется на одышку, боли в области ранения.

Клапанный.Основные симптомы клапанного пневмоторакса - страх, беспокойство, цианоз лица и шеи, набухание вен шеи, одутловатость лица, иногда подкожная эмфизема, расширение межреберных промежутков; ↓ АД, тахикардия, аритмия.

Спонтанный.При прорыве кисты или буллы в ограниченную спайками часть плевральной полости больные не отмечают каких-либо нарушений, если количество воздуха, поступившего в плевральную полость, не превышает 5-15 % ее объема. При поступлении в плевральную полость более значительного количества воздуха развивается типичная картина закрытого или клапанного пневмоторакса.

Диагностика:

Отставание пораженного при гемитораксе, расширение и выбухание межребеных промежутков, изменение перкуторного тона на стороне напряженного пневмоторакса, ослабленное дыхание

Открытый: При осмотре выявляется рана от ножевого или огнестрельного ранения, из которой при дыхании с шумом выделяются воздух и брызги крови. При перкуссии на пораженной стороне определяются высокий

тимпанический звук; При аускультации- ослабление или исчезновение дыхательных шумов.

При Rg выявляют тень коллабированного легкого с четкой наружной границей, отсутствие легочного рисунка на периферии.

Клапанный: При перкуссии на пораженной стороне определяют высокий тимпанический звук;

При аускультации- ослабление или исчезновение дыхательных шумов, отсутствие голосового дрожания

При Rg выявляют тотальный коллапс легкого, смещение средостения,

низкое стояние диафрагмы, расширение межреберных промежутков.

Лечение:

Открытый. Первая помощь сводится к наложению окклюзионной повязки, герметичнозакрывающей рану. В стационаре производят хирургическую обработку и ушивание раны грудной стенки с последующей постоянной аспирацией воздуха и скапливающегося в плевральной полости экссудата через дренаж. При открытом пневмотораксе, сообщающемся с внешней средой через бронхи, поврежденные деструктивным процессом в легком (прорыв абсцесса, туберкулезной каверны, полостной формы рака), лечение направлено на ликвидацию основного процесса, дренирование плевральной полости с постоянной аспирацией экссудата и воздуха.

Клапанный. Первая помощь заключается в срочной разгрузочной (снижающей давление) пункции плевральной полости толстой иглой. На павильон иглы надевают пластмассовую трубку, а на ее конец надевают и фиксируют расщепленный на кончике "палец" от перчатки или напальчник, который будет играть роль клапана. В послеоперационном периоде проводят постоянную аспирацию воздуха из плевральной полости, способствующую расправлению легкого, удалению остатков крови и экссудата

Спонтанный. При небольшом бессимптомном пневмотораксе специального

лечения не требуется. Если необходимо ускорить эвакуацию воздуха, производят 1-2 плевральные пункции