35. Доброкачественные опухоли пищевода. Клиника, диагностика, лечение.

Доброкачественные опухоли и кисты пищевода растут медленно, не вызывают клинических симптомов и обнаруживаются случайно при Rg исследовании. Наиболее частым симптомом является медленно нарастающая на протяжении многих лет дисфагия.

При интрамуральных опухолях, циркулярно охватывающих пищевод, дисфагия может носить постоянный характер, иногда больные отмечают боли, ощущение давления или переполнения за грудиной.

 При опухолях шейного отдела пищевода, имеющих длинную ножку, может возникать регургитация опухоли в глотку с развитием асфиксии.

При изъязвлении полипа или повреждении слизистой оболочки пищевода, растянутой над большой интрамуралъной опухолью, возможно изъязвление и кровотечение, кисты пищевода нагнаиваются.

Вследствие сдавления опухолью трахеи, бронхов, сердца, блуждающих нервов могут возникать кашель, одышка, цианоз, сердцебиение, боли в области сердца, аритмия и другие расстройства. Возможно злокачественное перерождение доброкачественных опухолей и кист пищевода.

Диагноз доброкачественной опухоли пищевода ставят на основании анализа клинической картины заболевания, данных рентгенологического исследования и эзофагоскопии. Для доброкачественных опухолей пищевода характерны следующие рентгенологические признаки:

-четкие ровные контуры дефекта наполнения, располагающегося на одной из стенок пищевода,

-сохранность рельефа слизистой оболочки и эластичности стенок в области дефекта,

-четкий угол между стенкой пищевода и краем опухоли.

Всем больным с доброкачественными заболеваниями пищевода показана эзофагоскопия для уточнения характера образования, его локализации и протяженности, состояния слизистой оболочки. Биопсию можно производить только при деструкции слизистой оболочки и при внутрипросветных новообразованиях.

Лечение:

Основным методом лечения доброкачественных опухолей является хирургический.

Цель операции - удаление опухоли, профилактика возможных осложнений. Опухоли небольших размеров на тонкой ножке могут быть удалены через эзофагоскоп с помощью специальных инструментов или разрушены (электрокоагуляция).

 Внутрипросветные опухоли на широком основании иссекают с участком стенки пищевода.

Интрамуральные опухоли и кисты пищевода почти всегда удается энуклеировать без повреждения слизистой оболочки.

Отдаленные результаты операций хорошие

36. Рубцовое сужение пищевода. Причины. Клиника, диагностика, дифференциальная диагностика. Методы лечения.

Рубцовые сужения пищевода- результат различных заболеваний и повреждений, которые вызывают потерю части его слизистой оболочки и мышечного слоя. Дефект стенки пищевода постепенно замещается молодой соединительной тканью, по мере созревания которой происходят фиброзно-склеротические изменения и формирование рубца.

Выделяют две группы рубцовых сужений пищевода:

1) связанные с желудочно-пищеводным рефлюксом;

2) не связанные с рефлюксом.

Причины:

-пептический рефлюкс-эзофагит;

-химические ожоги пищевода.

-пищевод Баррета.

-длительная назогастральная интубация

-склеродермия.

-травматические и ятрогенные повреждений.

Клиника:

Ведущим клиническим симптомом рубцового сужения пищевода является прогрессирующая дисфагия, вначале после приема твердой пищи, а затем жидкостей, как правило, протекающая без болевых ощущений. Возможны эпизоды афагии, которые порой возникают внезапно, особенно когда в пищевод попадает инородное тело. При пептическом сужении пищевода могут сохраняться симптомы персистирующего рефлюкс-эзофагита, такие как изжога, отрыжка, регургитация, боли за грудиной.

Диагностика:

клинико-анатомические данные;

рентгеноконтрастное исследование пищевода с бариевой взвесь;

Эзофагоскопия с прицельной биопсией;

Манометрическое мониторирование и исследование рН пищевода.

Методы лечения:

1. Консервативные:

- дилатация;

- дилатация и антирефлюксная терапия.

2. Оперативные:

- дооперационная и интраоперационная дилатация в сочетании с антирефлюксными операциями;

- гастропластика и фундопликация при коротком пищеводе;

- резекция пищевода с замещением его резецированной части трансплантатом из желудка, тонкой или толстой кишки.

37. Повреждения, ожоги и инородные тела пищевода. Клиника, диагностика, хирургическая тактика.

Повреждающие факторы:

механические

химические

лучевые

Первой помощью при ожоге пищевода является введение обезболивающих средств. Для выведения яда из организма назначают обильное питье, затем вызывают искусственную рвоту. Если позволяют условия, срочно промывают желудок и рот большим количеством жидкости. При ожоге кислотами внутрь дают раствор соды. При отравлении щелочами вводят 1-1,5 % раствор уксусной или лимонной кислоты, в первые 6-7 ч вводят антидоты. Вводят препараты для уменьшения выделения слюны, снятия спазма.

В стационаре проводят интенсивную терапию. Больным ожогом гортани в случае появления признаков удушья накладывают трахеостому.

При перфорации пищевода показано срочное оперативное вмешательство. В течение всего острого периода заболевания необходим тщательный уход за полостью рта. Для предупреждения развития рубцового сужения пищевода больным с первых суток дают через каждые 30-40 мин по 1-2 глотка микстуры, содержащей подсолнечное масло, анестезин. Для профилактики инфекции вводят антибиотики широкого спектра действия.

С 3-го дня больных кормят охлажденной жидкой пищей. Если прием пищи через пищевод невозможен, то накладывают гастростому (отверстие в желудок через брюшную стенку).

Сейчас доказана эффективность раннего (с 9-11-х суток) бужирования пищевода в течение 1 - 1,5 месяца в сочетании с подкожным введением фермента лидазы в течение 2 недель. Перед началом бужирования проводят эзофагоскопию для оценки состояния.

При подозрении на инородное тело в пищеводе нужно срочно обратиться к хирургу. Удаление производят с помощью фиброоптического или жесткого эзофагоскопа и набора специальных инструментов для захватывания инородного тела. При невозможности извлечения через эзофагоскоп показана операция — удаление инородного тела. Хирургический доступ к пищеводу зависит от уровня расположения инородного тела. После удаления застрявшего предмета рану стенки пищевода ушивают

38. Рак пищевода. Клиника, диагностика. Принципы лечения.

Рак пищевода – злокачественная опухоль, формирующаяся из разросшегося и переродившегося эпителия стенки пищевода.

Клиника:

I - четко отграниченная небольшая опухоль, прорастающая только слизистую и подслизистую оболочки, не суживающая просвет и мало затрудняющая прохождение пищи; метастазы отсутствуют.

II - опухоль, прорастающая мышечную оболочку, но не выходящая за пределы стенки пищевода; зачительно нарушает проходимость пищевода; единичные метастазы в регионарных лимфатических узлах.

III - опухоль, циркулярно поражающая пищевод, прорастающая всю его стенку, спаянная с соседними органами; проходимость пищевода значительно или полностью нарушена; множественные метастазы в регионарные ЛУ.

IV - опухоль прорастает все оболочки стенки пищевода, выходит за пределы органа, пенетрирует в близлежащие органы; имеются конгломераты неподвижных, пораженных метастазами ЛУ и метастазы в отдаленные органы.

Основными симптомами рака пищевода являются: ощущение дискомфорта за грудиной при проглатывании пищи, дисфагия, боль за грудиной, гиперсаливация, похудание.

Рак верхнегрудного и шейного отделов пищевода протекает особенно мучительно. Больные жалуются на ощущение инородного тела, царапанье, жжение в пищеводе во время еды. Позднее появляются симптомы глоточной недостаточности - частые срыгивания, поперхивание, дисфагия, приступы асфиксии.

При раке среднегрудного отдела на первый план выступают дисфагия, боли за грудиной. Затем появляются симптомы прорастания опухоли в соседние органы и ткани (трахея, бронхи, блуждающий и симпатический нервы, позвоночник и др.).

Рак нижнегрудного отдела проявляется дисфагией, болью в эпигастральной области, иррадиирующей в левую половину грудной клетки и симулирующей стенокардию.

Диагностика:Rg исследование с контрастированием/Характерные симптомы рака: дефект наполнения, "изъеденные" контуры его, сужение просвета, ригидность стенок пищевода, обрыв складок слизистой оболочки вблизи опухоли, престенотическое расширение пищевода;

КТ для определения границ распространения опухоли на соседние органы;

Эндоскопическое исследование с прицельной биопсией и последующим морфологическим исследованием полученного материала;

Эндоскопическое ультразвуковое исследование, позволяющее и определить глубину проникновения опухоли в стенку пищевода;

Принципы лечения:Лечение рака пищевода зависит от стадии опухолевого роста, размера, локализации и пожеланий пациента.

У пациентов со стадией 0, I, или IIа, наблюдаются хорошие результаты при хирургической резекции. Химио- и радиотерапия не дают значительных улучшений. При стадиях IIb и III, показатели выживаемости при использовании только хирургического лечения значительно ухудшаются. Выживаемость повышается при применении предоперационной радиационной и химиотерапии для снижения объёма опухоли. У пациентов, которым нельзя проводить хирургическое лечение, комбинация радио- и химиотерапии дает небольшое улучшение. Применение радиотерапии и химиотерапии по отдельности не дают ощутимого эффекта.

Пациентам c IV стадией патологического процесса проводят только паллиативную терапию.

39. Рак пищевода. Виды хирургических вмешательств и лечебная тактика в зависимости от локализации опухоли, стадии заболевания.

Хирургическое лечение является основным методом при резектабельном раке пищевода с метастатическим поражением регионарных ЛУ и без него.

Хирургическое лечение предполагает резекцию или экстирпацию пищевода с отступлением от краев опухоли более 5 см и обязательным выполнением двухзональной лимфодиссекции.

Объем оперативного вмешательства определяется локализацией и распространенностью опухолевого поражения и включает:

1. Субтотальную резекцию пищевода с заднемедиастинальной гастроэзофагопластикой абдоминоторакальным доступом с внутриплевральным анастомозом (операция Ivor Lewis), выполняемую как открытым, «традиционным» способом так и мининвазивным; (Среднегрудной отдел)

2. Экстирпацию пищевода торакоабдоминоцервикальным доступом с заднемедиастинальной гастроэзофагопластикой или колоноэзофагопластикой с анастомозом на шее (операция McKeown) выполняемую как открытым, «традиционным» способом так и мининвазивным;

3. Резекцию нижнегрудного отдела пищевода и проксимального отдела желудка из комбинированного левостороннего торакофренолапаротомного доступа (Osawa-Garlok) при нижнегрудной локализации опухоли с/без перехода на кардиальную часть желудка.

 При поражении внутригрудного отдела пищевода показано выполнение регионарной лимфодиссекции: удаление регионарных медиастинальных и абдоминальных лимфоузлов.

При комбинированной экстирпации пищевода с резекцией трахеи, главных бронхов, аорты и других жизненно важных структур возможна отсроченная пластика пищевода после формирования эзофаго- и гастростомы. Операция Добромыслова-Торека (средний отдел)

Оперативные вмешательства сопровождаются лимфодиссекцией, в зависимости от уровня выполнения разделяют: стандартную двухзональную (2S), расширенную двухзональную (2F) и трехзональную лимфодиссекцию.

40. Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы. Классификация, клиника, принципы лечения.

Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы - перемещение брюшных органов в грудную полость через дефекты или слабые зоны диафрагмы.

Классификация:

1. Врожденный "короткий пищевод" с интраторакальным расположением желудка.

2. Параэзофагеальную грыжу, когда часть желудка внедряется сбоку от нормально расположенного пищевода.

3. Скользящую грыжу (фиксированная или нефиксированная) пищеводного отверстия диафрагмы, когда пищевод вместе с кардиальным отделом желудка втягивается в средостение.

Пищеводные, кардиальные, кардиофундальные и гигантские (субтотальные, тотальные желудочные).

Могут быть тракционными, пульсионными и смешанными.

Клиника:

Параэзофагеальная грыжа

Клиническая симптоматика обусловлена скоплением пищи в желудке, частично расположенном в грудной полости. Больные чувствуют давящие боли за грудиной, особенно интенсивные после еды. Сначала они избегают приема пищи в больших количествах, затем в обычных дозах. Наблюдается потеря веса. Симптомы, характерные для эзофагита, бывают только при сочетании этой грыжи со скользящей.

Скользящая грыжа

Скользящие грыжи без осложнений не сопровождаются клинической симптоматикой. Симптомы возникают тогда, когда присоединяется гастрэзофагеальный рефлюкс и рефлюкс-эзофагит. Больные могут жаловаться на изжогу, отрыжку, срыгивания. Появление этих симптомов обычно связано с изменением положения тела, боли усиливаются после еды. Наиболее частый симптом жжения за грудиной наблюдается у 90% больных. Боли могут локализоваться в эпигастральной области, левом подреберье и даже в области сердца. Возможно скрытое кровотечение.

Принципы лечения:

Консервативное лечение

Поскольку в клинике грыж пищеводного отверстия диафрагмы на первый план выходят симптомы ГЭРБ, лечение должно быть направлено на их устранение. В комплексное медикаментозное лечение включаются антацидные препараты (маалокс, гастал, альмагель и др.), Н2-блокаторы гистаминовых рецепторов (рани-тидин), ингибиторы протонного насоса (омепразол, пантопразол, эзомепразол). Рекомендуется нормализация веса, соблюдение щадящей диеты, дробное питание с последним приемом пищи не позднее 3-х часов до сна, сон в кровати с приподнятым изголовьем, исключение физических нагрузок.

Показания к хирургическому лечению:

неэффективность консервативного лечения;

наличие осложнений ГПОД сочетанной с ГЭРБ (эзофагит, эрозии и язвы пищевода, анемия, кровотечения);

большие размеры грыжи, ее фиксация в грыжевых воротах;

параэзофагеальная (около пищеводная) скользящая грыжа (высокий риск ущемления грыжи);

дисплазия слизистой пищевода (слизистая пищевода приобретает строение слизистой тонкого кишечника). Пищевод Баррета

Все существующие на сегодняшний день хирургические методики лечения ГПОД направлены на устранение грыжи (ушивание пищеводного отверстия диафрагмы до нормального размера 4 см путем крурорафии по методике Аллисона) и хирургическое создание арефлюксного механизма, препятствующего забросу же-лудочного содержимого в пищевод (фундопликация):

1.Операция фундопликации по Ниссену. Состоит в хирургическом обороте дна желудка вокруг пищевода на 360 градусов, что позволяет создать манжетку, препятствующую забросу желудочного содержимого в пищевод.

2.Парциальная фундопликация по Тоупе на 270 градусов или передняя парциальная по Дор. Применяется у пожилых лиц с гипокинезией пищевода.

3.Видеолапароскопическая эзофагофундопликация. На современном этапе самыми распространенными вмешательствами являются операции Ниссена, Тоупе. Смысл их заключается в создании манжеты из стенок дна желудка вокруг абдоминальной части пищевода с полным или частичным его охватом. Наиболее эффективным вмешательством является видеолапароскопическая дозированная кардио-эзофаго-фундопликация.

Показанием к операции являются осложненные формы ГЭРБ. Коррекцию в кардии нужно проводить и при выполнении операции по поводу основного заболевания в случае ее функциональных отклонений 2-3-4 степени

41. Методы диагностики в торакальной хирургии. Клинические, рентгенологические, инструментальные.

Физикальные методы:

Осмотр

Пальпация

Перкуссия

Аускультация

Рентгенологическое исследование

Рентгеноскопияявляется позволяет визуально определить изменение прозрачности легочной ткани, обнаружить очаги уплотнения или полости в ней, выявить наличие жидкости или воздуха в плевральной полости, а также другие патологические изменения.

Рентгенография применяется с целью регистрации и документации обнаруженных при рентгеноскопии изменений в органах дыхания на рентгеновской пленке.

Томография, позволяет производить послойное Rg исследование легких. Она применяется для диагностики опухолей бронхов и легких, а также небольших инфильтратов, полостей и каверн, залегающих на различной глубине легких.

Флюорография проводится с помощью специального аппарата 0 флюорографа, позволяющего сделать рентгеновский снимок на малоформатную фотопленку, и применяется для массового профилактического обследования населения.

Эндоскопическое исследование

Бронхоскопия применяется для диагностики эрозий, язв слизистой оболочки бронхов и опухоли стенки бронха, извлечения инородных тел, удаления полипов бронхов, лечения бронхоэктатической болезни и центрально расположенных абсцессов легкого.

Торакоскопия применяется для осмотра висцерального и париетального листков плевры, взятия биопсии, разъединения плевральных спаек и проведения ряда других лечебных процедур.

Методы функциональной диагностики

Определение показателей легочной вентиляции. Полученные данные оцениваются по сравнению с так называемыми должными величинами.

Плевральная пункция применяется для определения характера плевральной жидкости с целью уточнения диагноза и для удаления жидкости из плевральной полости и последующего введения в нее лекарственных веществ с лечебной целью.

Лабораторные методы исследования:

1. Исследование мокроты.

2. Исследование промывных вод бронхов.

3. Исследование плевральной жидкости.

42. Острый абсцесс и гангрена легкого. Клиника, диагностика. Осложнения. Методы лечения.

Абсцесс легкого - гнойная полость, отграниченная со всех сторон пиогенной капсулой в процессе постепенной деструкции легочной ткани, образовавшаяся в центре воспалительного инфильтрата.

Гангрена лёгкого - очаговая инфекционная деструкция всех элементов

легочной ткани не имеющая четких границ.

Клиника:

При типично протекающем одиночном абсцессе в клинической картине можно выделить два периода: до прорыва и после прорыва абсцесса в бронх.

Заболевание обычно начинается с симптомов, характерных для острой пневмонии, т. е. с ↑ температуры тела до 38-40 °С, появления боли в боку при глубоком вдохе, кашля, тахикардии и тахипноэ, резкого ↑числа лейкоцитов с преобладанием незрелых форм. При физикальном исследовании выявляются отставание пораженной части грудной клетки при дыхании; болезненность при пальпации; определяют укорочение перкуторного звука, хрипы. На Rg и КТ в этот период в пораженном легком выявляется более или менее гомогенное затемнение (воспалительный инфильтрат).

Второй период начинается с прорыва гнойника в бронхиальное дерево. Опорожнение полости абсцесса через крупный бронх сопровождается отхождением большого количества неприятно пахнущего гноя и мокроты, иногда с примесью крови. Сопровождается ↓ температуры тела, улучшением общего состояния. На Rg в центре затемнения можно видеть просветление, соответствующее полости абсцесса, содержащей газ и жидкость с четким горизонтальным уровнем. Если в полости абсцесса содержатся участки некротической ткани, то они часто бывают видны выше уровня жидкости. На фоне уменьшившейся воспалительной инфильтрации легочной ткани можно видеть выраженную пиогенную капсулу абсцесса.

При гангрене легкого рано начинает отделяться большое количество зловонной, пенистой, трехслойной мокроты, имеющей гнойно-кровянистый характер, свидетельствующий об анаэробном или смешанном виде инфекции. У больных появляется часто повторяющийся мучительный кашель. В гнойный процесс, как правило, вовлекается плевра, что приводит к развитию гнилостной эмпиемы или пиопневмоторакса. + ДН

Диагностика:

Абсцесс:

отставание грудной клетки при дыхании на стороне поражения,

 тупость при перкуссии соответственно одной или двум долям легкого.

При аускультации выслушиваются хрипы разного калибра.

Rg исследование вначале выявляет обширное затемнение в легком. По мере опорожнения гнойников на фоне затемнения становятся видимыми гнойные полости, содержащие воздух и уровни жидкости.

Гангрена:

 выраженная ДН- одышка, бледность кожных покровов, цианоз.

При перкуссии определяют значительную зону укорочения перкуторного звука над пораженным легким, сменяющуюся коробочным звуком над полостью деструкции, содержащей воздух и жидкость.

 При аускультации выслушивают множество влажных хрипов различного калибра.

Rg в начале болезни в пределах одной доли или всего легкого выявляется обширное затемнение, которое увеличивается с каждым днем. При появлении сообщения полости деструкции с бронхом на фоне инфильтрации легочной ткани появляются полости деструкции различной величины и степени заполнения воздухом и гноем.

Осложнения:

 прорыв абсцесса в плевральную полость с развитием напряженного пиопневмоторакса;

кровотечение в бронхиальное дерево, вследствие чего может наступить

асфиксия;

аспирация гноя в непораженные участки бронхиального дерева и развитие

новых абсцессов;

образование гнойников в отдаленных органах, чаще всего в головном мозге.

Методы лечения:

Рациональная антибиотикотерапия учетом чувствительности

микрофлоры, высеваемой из крови и мокроты (тиенам);Цефалоспорины 3 поколения (цефтриаксон, цефотаксим), макрролиды, карбопенемы, фторхинолоны.

Для полноценного удаления гноя и частичек распадающейся ткани из

полости абсцесса и мокроты из бронхов целесообразно проводить ежедневную бронхоскопию.

дезинтоксикационная терапия (гемодез, полиглюкин);

иммуностимулирующая терапия;

симптомокомплексная терапия.

Хирургическое лечение показано при гангрене легкого (пневмон- или

лобэктомия).