33. Дивертикулы пищевода. Классификация, клиника, диагностика, лечение.

Дивертикул пищевода-ограниченное выпячивание слизистой оболочки

через дефект в мышечной оболочке стенки пищевода.

Пульсионные – выпячивание под действием выысокого внутрипищеводного давления.

Тракционные – развитие воспалительного процесса в окружающих ткнях и образование рубцов, которые вытягивают все слои стенки пищевода в торону пораженного органа.

В зависимости от расположения: глоточно-пищеводные, эпибронхиальные, эпифренальные.

Истинные (все слои) и ложные (отсутствует мышечный слой).

Клиника и диагностика глуточно-пищеводного: Пациенты обычно предъявляют жалобы на затруднение при проглатывании пищи, ощущение кома в горле, регургитацию недавно съеденной пищей, возникающую без всяких напряжений. Иногда слышны булькающие шумы при проглатывании жидкости, удушье, кашель вследствие аспирации жидкости в трахею. Отмечается ↑ саливация. При дивертикулах больших размеров на шее при отведении головы назад выявляется выпячивание, имеющее мягкую консистенцию, уменьшающееся при надавливании. После приема воды над ним можно определить шум плеска. При длительной задержке пищи в дивертикуле появляется гнилостный запах изо рта.

Лечение:Стандартной операцией является удаление выделенного из окружающих тканей мешка дивертикула через разрез впереди m.Sternocleido-mastoideus . Перед операцией в пищевод вводят толстый зонд, что значительно облегчает проведение операции. Выделенный дивертикул пересекают у основания, его сшивают непрерывным или узловатым швом.

Тракционные эпибронхиальные дивертикулы,образуются в результате воспалительного (чаще туберкулезного) процесса в окружающих пищевод лимфатических узлах.

Клиника и диагностика:В большинстве случаев протекают бессимптомно, часто случайно обнаруживаются при рентгенологическом исследовании желудка. Образующиеся рубцы вытягивают все слои стенки пищевода в сторону. Тракционные дивертикулы обычно имеют небольшие размеры, треугольную форму. Крайне редко при обострении воспаления в близлежащих ЛУ происходит некроз стенки дивертикула с образованием пищеводно-бронхиального или пищеводно-трахеального свища. При воспалительном процессе может произойти эрозия в близлежащем сосуде средостения с опасным кровотечением из пищевода.

В этих случаях возникает необходимость в срочной операции разъединения

свища, закрытия дефекта в органах и интерпозиции здоровой ткани между ними. В случае нарушения моторной функции и повышения давления в пищеводе в этой области могут появиться пульсионные дивертикулы, более характерные для эпифренальных дивертикулов.

Пульсионные эпифренальные дивертикулы встречаются в дистальном отделе пищевода на расстоянии 10 см над диафрагмой. Происхождение их связано, как и при фарингоэзофагеальных дивертикулах Ценкера, с ↑ давления внутри пищевода из-за нарушения функции нижнего пищеводного сфинктера или механического препятствия.

Клиника и диагностика: протекают бессимптомно и обнаруживаются случайно при эзофагографии с барием. При значительных размерах пациенты жалуются на загрудинные боли, дисфагию, регургитацию. Диагноз уточняется при рентгенологическом исследовании пищевода с барием, эзофагоскопии и выявлении нарушенной функции нижнего пищеводного сфинктера.

Лечение: Бессимптомные и малосимптомные дивертикулы размером до

3 см лечат консервативно. При увеличении дивертикула и появлении дисфагии, болей за грудиной показано хирургическое лечение (из левостороннего доступа выделяют и удаляют дивертикул).

34. Ахалазия кардии. Клиника, диагностика, лечение.

Ахалазия кардии-нервно-мышечное заболевание пищевода, характеризующееся некоординированным тонусом нижнего пищеводного сфинктера, неэффективной перистальтикой грудного отдела пищевода в ответ на глотание.

Клиника: Триада симптомов (дисфагия (с трудом теплая, холодная – норм, есть приемы для облегчения прохождения пищи), регургитация, боли).

I стадия- ранняя (функциональный временный спазм кардии без расширения пищевода).

II стадия - стабильный спазм с нерезким расширением пищевода.

III стадия- рубцовых изменений кардии с выраженным постоянным расширением пищевода и функциональными расстройствами тонуса и перистальтики пищевода.

IV стадия- резко выраженный стеноз кардии с большой дилатацией, удлинением, S-образной деформацией пищевода и эзофагитом.

1 гипермотильная, 2 – гипомотильная, 3,4 – амотильная.

Возникновение - быстрый прием пищи, прием холодной пищи, отрицательные эмоции;

Течение -медленно прогрессирующее.

Диагностика:

• рентгеноскопия пищевода (сужение терминального отдела пищевода с четкими, ровными, изменяющимися при перистальтике контурами, имеющими форму перевернутого пламени свечи)

• фиброэзофагогастроскопия (утолщение складок, гиперемия, эрозия, изъявление)

• манометрия пищевода

Лечение:

Консервативное:

Лекарственная терапия (препараты группы нитратов, антагонисты кальция, интрасфинктерное введение ботулотоксина) + питание щадящие.

Хирургическое:

Инструментальное (кардиадилатация пневматическая или металлическим аппаратом Штарка).

Оперативное:

видеоторакоскопическая или видеолапароскопическая эзофагомиотомия с фундопликацией (продольная внеслизистая кардиомиотомия по передней стенке суженного сегмента пищевода и кардии с отодвиганием краев мышечной оболочки в стороны на 1/2 окружности пищевода, укрытие образовавшегося мышечного дефекта дном желудка). Эзофагофун-допликация по Дор.

Показания:-неэффективность 2-3 курсов кардиодилатации.

-невозможность проведения дилататора в просвет желудка -отказ больного от кардидилатации -IV стадия ахалазии кардии.

Возможна экстирпация пищевода.