28. Пенетрирующая язва желудка и двенадцатиперстной кишки: клиника, диагностика, тактика лечения.

Пенетрация язвы –перфорация язвы желудка или 12ПК в к-л рядом находящийся орган. В: поджелудочная железа, малый сальник, желчный пузырь, печёночно-12П связку, левую долю печени.

Клиника:

Проявляется симптомами, характерными для заболевания того органа, в который произошла пенетрация. Характерным признаком пенетрации является изменение характера боли. Если до пенетрации имелись клинические признаки ЯБ, то после её возникновения боль меняется. При пенетрации в поджелудочную железу будут клинические признаки панкреатита, в желчные пути – холецистита т.д.

Диагностика:

Rg и ФГДС – язвенная ниша, морф.структура, размеры.

УЗИ – воспалительные изменения. Увеличение и уплотнение органа, в кот.пенетрирована язва.

Лечение:

Лечатся такие пациенты хирургически.

Операции проводятся либо в отсроченном, либо в плановом порядке.

Операция в ближайший срок после возникновения пенетрации выполняется при наличии болевого синдрома, признаков воспаления.

После короткой подготовки в течение 3-4 дней больным проводят хирургическое лечение – резекцию 2/3 желудка. Предпочтительнее выполнять резекцию по Б-1. Если эффективно консервативное лечение, то больному после подготовки выполняется плановая операция. Её объём и характер зависят от величины язвенной ниши, изменений в органе, в который пенетрирована язва.

Классической операцией является резекция 2/3 желудка Б-1. Повреждённая ткань органа, в которой пенетрировала язва, либо обрабатывается спиртом, либо тампонируется сальником с подшиванием его по краям дефекта.

В последующем пациент нуждается в соблюдении дробного питания, проведении противовоспалительного лечения, направленного на рубцевание возникшего дефекта в пострадавшем органе.

29. Острое желудочное кровотечение: причины, факторы риска, клиника, последовательность диагностических мероприятий. Показания к экстренной операции.

Причины:язва желудка, стрессовые язвы, эрозивный гастрит,

синдром Мэллори-Вейса.

Клиника:Кровотечение клинически проявляется:

1. Симптомы острой кровопотери: резкая слабость, тошнота, головокружение, шум в ушах, мелькание мушек перед глазами, боль в области сердца, сердцебиение, холодный липкий пот, жажда, адинамия, обморочное состояние, олигоурия. АД ↓ пульс частый, слабого наполнения и напряжения.

2. Кровавая рвота. Появляется при кровопотере > 500 мл. Окраска рвотных масс зависит от длительности нахождения крови в желудке. Если кровотечение продолжительное, то под влиянием соляной кислоты и желудочного сока образуется солянокислый гематин, рвота при этом напоминает кофейную гущу. При обильном кровотечении из крупного сосуда рвотные массы содержат большое количество алой крови.

3. Дегтеобразный стул. Наблюдается спустя 8 ч после потери крови >200 мл.

Диагностика: Установка ЦВК, Зонд в желудок, ФГДС (остановка и обкалывание язвы или коагуляция), катетеризация МП, степень кровопотери, кислород, гемостатическая терапия, аутотрансфузия (бинтование ног), клизмы для удаления крови.

Клиническая картина: при наличии жалоб на слабость, утомляемость, бледность.

Анализ крови:↓гемоглобина, гематокрита и количества эритроцитов, ОЦК, ↓ объема циркулирующей плазмы, глобулярного объема.

Показатели центральной гемодинамики:↑частоты пульса и ↓АД

Анализ кала на скрытую кровь.

Ректальное исследование: наличие мелены.

Фиброгастродуоденоскопия: устанавливает источник кровотечения, степень его интенсивности, позволяет выбрать оптимальную тактику, в том числе применить методы эндоскопической остановки кровотечения.

Зондовое исследование желудка: факт наличия кровотечения (может быть гемотампонада).

Показания к экстренной операции:

Не останавливающееся под влиянием консервативной терапии кровотечение, Прекратившееся кровотечение при угрозе его возобновлении

Рецидив кровотеченияКровотечение + перфорация.

Факторы риска:

коагулопатия, гипотензия, сепсис, печеночная недостаточность, почечная недостаточность, энтеральное питание, лечение глюкокортикоидами.

Цвет рвотных масс зависит от выраженности кровотечения из верхних отделов пищеварительного тракта: при обильном кровотечении отмечается кровавая рвота, а при умеренном – рвотные массы будут иметь вид кофейной гущи.

При кровотечении из нижних отделов пищеварительного тракта рвота отсутствует. Для таких кровотечений более характерно наличие крови в кале, которая будет также определяться при пальцевом ректальном исследовании, причем чем светлее выделяющаяся из прямой кишки кровь, тем дистальнее расположен источник кровотечения. При одномоментной потере более 100 мл крови на фоне ускоренного кишечного транзита фекалии будут содержать темную жидкую кровь, а при времени кишечного транзита не менее 6 ч отмечается мелена (дегтеобразный стул). Если источник кровотечения располагается проксимальнее ректосигмоидного отдела толстой кишки, то кровь более или менее равномерно перемешана с калом. Выделение же неизмененной крови, не смешанной с калом, который сохраняет присущую ему коричневую окраску, это чаще признак геморроидального кровотечения или кровотечения, связанного с поражением перианальной области (трещины и др.).

! При дифференциальной диагностике каловых масс необходимо исключить применение висмутсодержащих препаратов и красящих веществ (свекла, гречневая каша и др.).

Несмотря на то, что основными признаками кровотечения из верхних отделов пищеварительного тракта являются рвота и мелена, необходимо учитывать, что эти симптомы не всегда сразу сопровождают начавшееся кровотечение – как правило, они проявляются сразу только при острых и массивных кровотечениях, а при хронических и не массивных – лишь спустя несколько часов и даже дней после их начала.

При язвенных кровотечениях показано в/в введение фамотидина - 20-40 мг 3-4 раза в сутки (до 160 мг в сутки) или ингибиторов протонного насоса – пантопразол 40-80 мг болюсно, потом капельно 8 мг/ч в 100 мл изотонического раствора натрия хлорида длительностью до 10 дней с последующим переходом на прием препаратов в форме таблеток. Введение лекарственных средств обеспечивает повышение рН в полости желудка >4,0, что ингибирует разрушение фибрина соляной кислотой, способствует образованию сгустка и уменьшению геморрагических осложнений.

 При кровотечении из ВРВ пищевода золотым стандартом лечения является эндоскопическое склерозирование вен пищевода. При отсутствии ишемических изменений на ЭКГ показано в/в введение вазопрессина в дозе 20 МЕ в течение 10 мин в 100 мл 5% глюкозы, после чего переходят на медленную инфузию в течение 4-24 ч со скоростью 20 ЕД/ч до полной остановки кровотечения. Хороший эффект обеспечивает в/в применение октреотида по 50 мкг/ч до 3-5 сут. Возможно в/в капельное введение нитроглицерина 20-40 мг в 200 мл изотонического раствора натрия хлорида.

! Если применение вазопрессина или октреотида не обеспечивает гемостаза и нет возможности эндоскопического склерозирования вен пищевода, применяют баллонную тампонаду кровоточащих ВРВ пищевода, однако при этом высока вероятность рецидива.

 Кишечные кровотечения сопровождаются меньшей летальностью по сравнению с кровотечениями из верхних отделов желудочно-кишечного тракта, потому что у большинства пациентов кровотечение останавливается самопроизвольно. И только если эти кровотечения обильны и не купируются самостоятельно, для их остановки требуется оперативное вмешательство.