26. Перфорация язвы желудка и двенадцатиперстной кишки. Диагностика, лечение.

Перфоративная язва – образование дефекта в стенке желудка или 12ПК, с попаданием желудочного содержимого в свободную брюшную полость, приводящее к её инфицированию.

Диагностика:

 ОАК: лейкоциты, формула, СОЭ;

 ЭКГ лицам пожилого возраста для исключения абдоминальной формы ИМ.

Обзорная рентгенография брюшной полости. Свободный воздух, который локализуется в правом поддиафрагмальном пространстве м/у печенью и диафрагмой, в виде полоски воздуха в виде серпа. Если пациент в тяжёлом состоянии, то ренгенография в латеропозиции, на левом боку. Косвенным Rg-признаком перфорации является наличие большого количества жидкости в брюшной полости. При прикрытой перфорации воздух в правом поддиафирагмальном пространстве может отсутствовать, В таких случаях целесообразно проводить:

• Пневмограстрографию – введение в желудок воздуха (через зонд, заведенный в желудок, шприцом Жане) или СО2 (дать выпить шипучий напиток). При отсутствии эффекта и сохранении подозрений на перфорацию выполняют ФГДС;

• ФГДС, при проведении которой воздух попадает в брюшную полость. Подозрение на забрюшинную перфорацию, отсутствие результата от предыдущих исследований и сохранение клинических симптомов даёт основание для проведения малоинвазивных исследований:

• Лапароцентеза – поиск и изучение экссудата брюшной полости с помощью щарящего катетера. Более информативным методом является:

• Лапароскопия – использование эндовидеотехники для осмотра брюшной полости. Это исследование из диагностическогоможет перейти в лечебное – ушивание обнаруженной перфоративной язвы, санация и дренирование брюшной полости.

Лечение:

Основной операцией является ушивание перфоративной язвы. Это связано с тем, что у лиц, у которых язва впервые выявлена лучше сохранить желудок, т.к. в послеоперационном периоде есть возможность её консервативного излечения. Помимо того, у пациентов, со сроком перфорации >6 ч, брюшная полость уже инфицирована, что является противопоказанием к резекции желудка. Учитывая срок от наступления перфорации, возраст пациента, его общее состояние, длительность и характер лечения ЯБ, объём хирургического лечения мб различным. Помимо ушивания мб выполнены:

ваготомия (стволовая) и пилоропластикой и иссечением или ушиванием язвы;

резекция желудка;

иссечение язвы. Реже другие способы лечения.

27. Атипичные перфорации язвы желудка и двенадцатиперстной кишки. Особенности клиники, диагностики, хирургическая тактика.

Атипичные перфорации –в сальниковую сумку, задней стенки кардиального отдела желудка, 12ДК забрюшинно; язвы малой или большой кривизны желудка, перфорирующие в малый или большой сальник.

Прикритые – клиника «смазана».

Особенности клиники:

При прикрытой перфорации возникшее отверстие прикрывается соседним органом, фибрином, частицами пищевых масс. Клиническая картина отличается от картины перфоративной язвы. В брюшную полость попадает сравнительно небольшое количество желудочного содержимого и воздуха. Боль постепенно уменьшается, а состояние улучшается. Характерным симптомом является длительное стойкое напряжение мышц в верхнем квадранте живота справа, при общем хорошем состоянии больного. Диагностика таких заболеваний бывает трудной.

Ещё труднее диагностировать атипичную перфорацию (в забрюшинное пространство). При ней пациент чаще жалуется на боль в правой поясничной области, симптомы раздражения брюшины отсутствуют.

Особенности диагностики:

 ОАК: лейкоциты, формула, СОЭ;

 ЭКГ лицам пожилого возраста для исключения абдоминальной формы ИМ.

Обзорная рентгенография брюшной полости. Свободный воздух, который локализуется в правом поддиафрагмальном пространстве м/упеченью и диафрагмой, в виде полоски воздуха в виде серпа. При прикрытой перфорации воздух в правом поддиафирагмальном пространстве может отсутствовать, В таких случаях целесообразно проводить:

• Пневмограстрографию – введение в желудок воздуха (через зонд, заведенный в желудок, шприцом Жане) или СО2 (дать выпить шипучий напиток). При отсутствии эффекта и сохранении подозрений на перфорацию выполняют ФГДС;

• ФГДС, при проведении которой воздух попадает в брюшную полость. Подозрение на забрюшинную перфорацию, отсутствие результата от предыдущих исследований и сохранение клинических симптомов даёт основание для проведения малоинвазивных исследований:

• Лапароцентеза – поиск и изучение экссудата брюшной полости с помощью щарящего катетера. Более информативным методом является:

• Лапароскопия – использование эндовидеотехники для осмотра брюшной полости. Это исследование из диагностическогоможет перейти в лечебное – ушивание обнаруженной перфоративной язвы, санация и дренирование брюшной полости.

Признаком перфорации дуоденальных язв в забрюшинное пространство является триада Лаффитэ: эмфизема, имбибиция желчью и кровью забрюшинного пространства.

Лечение:

Основной операцией является ушивание перфоративной язвы. Это связано с тем, что у лиц, у которых язва впервые выявлена лучше сохранить желудок, т.к. в послеоперационном периоде есть возможность её консервативного излечения. Помимо того, у пациентов, со сроком перфорации >6 ч, брюшная полость уже инфицирована, что является противопоказанием к резекции желудка. Учитывая срок от наступления перфорации, возраст пациента, его общее состояние, длительность и характер лечения ЯБ, объём хирургического лечения мб различным. Помимо ушивания мб выполнены:

ваготомия (стволовая) и пилоропластикой и иссечением или ушиванием язвы;резекция желудка;иссечение язвы