23. Пострезекционные синдромы у больных, перенесших операции на желудке. Классификация, патогенез, диагностика.

Болезни оперированного желудка - состояние, возникающее вследствие хирургического вмешательства, при котором меняются анатомо-физиологические соотношения и взаимосвязи органов пищеварения. Также нарушаются нейрогуморальные взаимодействия и связи пищеварительного тракта с другими с различными внутренними органами и системами.

Классификация:

Органические:

Пептическая язва гастроэнтероанастомоза. Рак культи желудка. Рубцовое сужение гастроэнтероанастомоза. Желудочно-кишечные, желудочно-билиарные, еюноободочные свищи. Синдром приводящей петли. Порочный круг. Осложнения вследствие нарушения методики операции. Каскадная деформация желудка

Функциональные:

Демпинг-синдром. Гипо-, гипергликемический синдром. Энтерогенный синдром.  Функциональный синдром приводящей петли. Постгастрорезекционная анемия. Постгастрорезекционная астения.

Гастростаз. Диарея. Дисфагия.  Щелочной рефлюкс-гастрит

Патогенез:

Значимым фактором в развитии синдромов оперированного желудка является характер проведенной операции (объем и способ резекции желудка, селективность и полнота ваготомии). Большое значение имеют предшествующие заболевания, которые снижают компенсаторные возможности организма и создают благоприятные условия для развития болезней оперированного желудка. Определенное влияние на формирование болезней оперированного желудка оказывают типологические черты высшей нервной деятельности.

Диагностика:

Диагноз БОЖ ставят на основании комплексного анализа клинической картины, результатов рентгенологического и эндоскопического исследований, а также учета лабораторных данных. Значение этих методов для установления отдельных видов БОЖ неоднозначно.

Диагностика демпинг-синдрома, гипогликемического синдрома, постваготомической диареи, как правило, основывается на характерной клинической симптоматике; ведущую роль в выявлении синдрома приводящей кишки, гастростаза и дисфагии после ваготомии играет рентгенологическое исследование, а для пептических язв - эндоскопия.

24. Осложнения язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки: клиника, методы диагностики.

Перфоративная язва –образование дефекта в стенке желудка или 12ПК, с попаданием желудочного содержимого в свободную брюшную полость, приводящее к её инфицированию.

Клиника:

Главные симптомы: боль (кинжальная), напряжение мышц бр.ст (доскообразный живот)., язвенный анамнез;

Побочные симптомы: рвота, сухость слизистой рта и губ, вынужденное положение, жидкость и газ в бр.п., который определяется при перкуссии, нарушение гемодинамических показателей.

 С. Спижаркого – исчезновение печёночной тупости при перкуссии;

 С.Куленкампфа – болезненность в обл. дугласова пространства при ректальном исследовании;

 Элекера – иррадиация боли в обл.ключицы или лопатки.

I период – период шока; 6 ч

II период – мнимого благополучия; 6-12 ч

III период – прогрессирующего перитонита. После 12 ч.

Диагностика:

ОАК: Leu, СОЭ;

ОбзорнаяRg бр.п. – своб.воздух в правом поддифрагмальном пространстве

ФГДС;

Лапароцентез – поиск и исключение экссудата бр.п. с помощью шарящего катетера.

Лечение:

Ушивание перфоративной язвы. Помимо ушивания мб выполнены:

-ваготомия (стволовая) с пилоропластикой и иссечением или ушиванием язвы;

-резекция желудка;

-иссечение язвы.

Пенетрация язвы –перфорация язвы желудка или 12ПК в к-л рядом находящийся орган. Печень, ПЖ, сальник.

Клиника:

Проявляется симптомами, характерными для заболевания того органа, в который произошла пенетрация. Характерным признаком является изменение характера боли. Антациды не помогают. ПЖ – боль в спине, опоясывающего характера, Головка ПЖ или печеночно-12пкк связка- обтурац желтуха.

Диагностика:

Rg и ФГДС – язвенная ниша, морф.структура, размеры.

УЗИ – восп.изм. ув. и уплотнение органа, в кот. пенетрирована язва.

Лечение:

После короткой подготовки в течение 3-4 дней больным проводят хирургическое лечение – резекцию 2/3 желудка по Б-1. Повреждённая ткань органа, в который пенетрирована язва, либо обрабатывается спиртом, либо тампонируется сальником с подшиванием его по краям дефекта.

Гастродуоденальные кровотечения.

Скрытый период – кровотечение в просвет ЖКТ проявляется общими симптомами: слабость, головокружение, мелькание «мушек» перед глазами, шум в ушах, бледность кожных покровов, тахикардия, ↓АД.

Явный период – проявляется рвотой типа кофейной гущи, неизменной кровью или обильной, «полным ртом» или «фонтаном». Возможно появление в виде стула чёрного цвета, жидкого дегтеобразного (мелена) или кровавого, цвета «малинового желе».

Диагностика:

Экстренная ФГДС + временное лечение:

орошение капрофером;

обработка плёнкообразующим веществом;

гидравлическая компрессия – инъекционное обкалывание масляным р-ом;

Клипирование кровоточащего сосуда;

Электрокоагуляция сосуда

Лечение:

Консервативное. При отсутствии эффекта – хирургическое (язва- стволовая ваготомия с экономной резекцией желудка и гастроеюнональным анастомозом по Ру или Б-1), язва 12пк – ваготомия с антрумэктомией и Ру).

Пилородуоденальный стеноз – это рубцовое перерождение язвы, характеризующееся ухудшением или нарушением проходимости в обл. выходного отдела желудка.

Клиника:

I стадия – тошнота, тяжесть в эпигастрии, отрыжка, изжога.

II стадия – мучительная тяжесть, икота, отрыжка кислым, иногда рвота застойной пищей, слабость, жажда. Похудание, обезвоживание, ↓тургора кожи, бледность, обложенный язык;

III стадия – нарастающая слабость, отрыжка тухлым, рвота съеденной накануне пищей, иногда судороги. Похудание и обезвоживание, ↓тургора кожи, желудок резко↑, «шум плеска», видимая глазом перистальтика.

Лечение: дистальная или антрум резекция желудка. Компенсир – селективная проксимальный ваготомия. Сли зонд не ставят, то дуодено и пилоропластика. При Субкомпенсир – ваготомия с дренирующей желудок операцией.

Малигнизация язвы – хр.язвазлокачественная

25. Стеноз выходного отдела желудка. Этиология. Классификация. Диагностика и дифференциальная диагностика. Хирургическая тактика

Стенозирование язвы – это её рубцовое перерождение, характеризующееся ухудшением или нарушением проходимости в области выходного отверстия желудка.

Этиология:

рубцевание язвы,

 воспалительная инфильтрация;

разрастание фиброзной соединительной ткани привратника или 12ПК кишки в области каллезной язвы.

Классификация:

I стадия – компенсированный стеноз;

II стадия – субкомпенсированный стеноз;

III стадия – декомпенсированный стеноз.

Диагностика:

Rg1 стадия – умеренное ув. желудка, задержка эвакуации Ba до 12 ч.

2 стадия – желудок значительно расширен, натощак содержит жидкость, задержка эвакуации Ва до 24 ч.

3 стадия – резкая эктазия желудка. Много жидкости натощак. Задержка эвакуации Ва >24 ч. Перистальтики нет.

ФГС 1 стадия – рубцовая деформация пилоруса до 1,0-0,5 см.

2 стадия – пилородуоленальный канал сужен до 0,5-0,3 см.

3 стадия – желудок резко расширен, эрозивный гастрит, рубцовое сужение канала до 0,1 см.

Дифференциальная диагностика.

Пилородуоденальный стеноз язвенного происхождения следует отличать от стенозов, обусловленных опухолями выходного отдела желудка. Эндоскопическое (включая биопсию) и Rg исследования позволяют уточнить диагноз. Наличие пилоро-дуоденального субкомпенсированного или декомпенсированного стеноза является абсолютным показанием к операции.

Хирургическая тактика:

Лечение компенсированного и субкомпенсированного стеноза желудка оперативное, в плановом порядке. Обычно оно заключается в дистальной или антрум резекции желудка. При декомпенсированном стенозе после нормализации электролитных и белковых нарушений выполняется первый этап хирургического вмешательства, заключающийся в наложении гастроэнтероанастомоза. В последующем при достижении физиологического веса может быть выполнена реконструктивная операция на желудке.