21. Травма живота. Повреждение полых и паренхиматозных органов. Диагностика. Основные принципы оперативного лечения.

Полые органы Паренхиматозные органы

-желудок;

-кишечник;

-мочевой пузырь;

-желчный пузырь.

разрывы полых органов – поступлением их содержимого в брюшную полость с развитием перитонита.

-печень;

-селезёнка;

-почки

Повреждение паренхиматозных органов, сосудов брыжейки сопровождаются внутрибрюшным кровотечением;

Диагностика:

ОАК: показывает все признаки острой кровопотери: снижение эритроцитов и гемоглобина, гематокрита, лейкоцитоз при наличии развития воспалительного процесса.

ОАМ определяет макрогематурию, а при повреждении поджелудочной железы - наличие амилазы в моче.

Из инструментальных методов обследования применяется катетеризация мочевого пузыря и введение зонда в желудок.

 УЗИ. Компьютерная томография с в/в контрастного вещества. Рентгенография.

Другие обследования при необходимости (цистография, реовазография, ЭРХПГ).

Печень Боль в проекции органа, часто одновременно с переломами нижних ребер с этой же стороны. Увеличение в объёме живота, гиповолемия

КТ: разрыв органа с наличием кровотеч.

ОАК: анемия, ↓гематокрит

УЗИ: внутрибр.гемат.

РХПГ:повреждение ЖП

Селезёнка Болезненность в проекции, сочетается с переломами ребер. Боль иррадиирует в левое плечо. КТ: разрыв селезёнки

ОАК: ↓гематокр и Hb

УЗИ: картина внутрибр. или внутрикапсульной гематомы

Почка Болевой синдром в боку и пояснице, кровь в моче, переломы нижних ребер ОАМ: макрогематория

КТ таза

Поджелудочная Боль в животе, иррадиирущая в спину. Позже появляется напряжение и симптомы перитонита КТ: изм.восп.хар-ра

↑активности амилазы, липазы

Желудок Кинжальная боль в животе Rg: свободный газ, под диафрагмой;

Введение назогастрального зонда определяет наличие крови

Тонкая кишка Доскообразный живот, сопровождающийся болезненным синдромом Rg: своб. газ под диафрагмой.

КТ:. Наличие своб.жидкости

Толстая кишка Боль при напряженном животе, наличие крови при ректальном исследовании. Rg:своб.газ

КТ: своб.газ или гематома брызжейки, выход контраста в бр

Мочевой пузырь Нарушение мочеиспускания и кровь в моче, боль в нижних отделах живота КТ: своб.жидкость

ОАК: ↑мочевины, ур.креатинина

Цистография: выход конраста за пределы органа

Основные принципы оперативного лечения:

1. Доступ. Выполняют широкую среднюю срединную лапаротомию.

2. Остановка кровотечения. Источник кровотечения определяют.

3. Реинфузия крови.

4. Ревизия брюшной полости.

5. Вмешательство на поврежденных органах (ушивание, резекция, эктомия).

6. Санация брюшной полости.

7. Дренирование брюшной полости.

8. Ушивание лапаротомной раны.

22. Рак желудка: клиника, диагностика, пути метастазирования, лечение.

Рак желудка - злокачественная опухоль, возникающая из клеток эпителия слизистой оболочки.

Клиника:

Ранний рак протекает бессимптомно или маскируется симптомами доброкачественных заболеваний (атрофический гастрит, аденоматозные полипы, инфекция Н pylori, язва желудка, функциональная диспепсия и др.), входящих в группу повышенного риска.

Синдром малых признаков – снижение аппетита, утомляемость, желудочный дискомфорт, общее ухудшение самочувствия. Антральный рак характеризуется чувством переполнения после еды, появлением рвоты. Рак кардии проявляется дисфагией. Боль в эпигастральной области наблюдается у 70 %больных.

Диагностика:

Физикальное: опухоль пальпируется в поздних стадиях заболевания.

Анализы крови: анемия,↑СОЭ, ↑ уровня фибриногена. Может определяться карциноэмбриональный антиген.

Специальные методы обследования

Гастродуоденоскопия: уплотнение инфильтрация слизистой оболочки с образованием неправильной формы дефектов и разрастраний. Показана множественная биопсия с взятием мазков-отпечатков.

Рентгеноскопия желудка: экзофитнорастущие опухоли проявляются дефектом наполнения, эндофитнорастущие опухоли характеризуются отсутствием перистальтики, уменьшением размеров желудка. Видеолапароскопия: позволяет выявить асцит, диссеминацию опухоли по брюшине, наличие метастатических очагов в печени.

УЗИ и КТ дают возможность обнаружить метастатические узлы в печени

Пути метастазирования:

Лимфогенно:

• левый надключичный ЛУ - метастаз Вирхова;

• ЛУ параректальной клетчатки - метастаз Шницлера;

• яичники - метастаз Крукенберга.

Гематогенным путём всего метастазирует в печень, реже – в лёгкие, головной мозг, кости, почки, ещё реже – в надпочечники и в поджелудочную железу.

Имплантационные метастазы приводят к карциноматозу брюшины, плевры, перикарда, диафрагмы.

Лечение:

Опухоль является показанием к хирургическому лечению. Объем операции зависит от локализации и распространенности опухоли в желудке/

Доказанным стандартом является проксимальная или дистальная суб-тотальная резекция желудка или то-тальная гастрэктомия с лимфодиссек-цией D1

Лимфодиссекция D2-D3 улучшает диагностику распространенности процесса, но сопровождается ухудшением ближайших и отдаленных результатов

Субтотальная резекция желудка: резекция желудка с удалением всей малой кривизны вместе с малым сальником, по большой кривизне объем резекции до коротких желудочных сосудов вместе с большим сальником, гастроэнтероанастомоз накладывается по Бильрот-2 на длинной петле с энтеро-энтероанастомозом по Брауну. Показания: злокачественная опухоль антрального отдела желудка.

Гастрэктомия: удаление всего желудка вместе с большим и малым сальником с восстановлением непрерывности желудочно-кишечного тракта эзофагоэнтероанастомозом по Сигалу или Гиляровичу. Показания: опухоль тела желудка.

Операции по поводу опухоли дополняются лимфаденэктомией с удалением ЛУи клетчатки по ходу чревной, общей печеночной и селезеночной артерий.

В случаях прорастания в соседние органы делается комбинированная гастрэктомия с резекцией тела хвоста поджелудочной железы, резекцией левой доли печени, поперечно-ободочной кишки.

Паллиативные операции показаны при развитии стеноза желудка, кровотечении из распадающейся опухоли и наличии метастазов в печень, парааортальные лимфатические узлы.

Химиотерапия: применяется 5-фторурацил, а также комбинированные схемы, включающие митомицин, доксорубицин. Доказана эффективность двух препаратов: оксалиплатины и кселоды (капецитабина), доказавших не только большую эффективность, но и меньшую токсичность. Кселода – препарат для перорального применения.