19. Острая кишечная непроходимость. Особенности клинической картины в зависимости от уровня непроходимости. Диагностика. Хирургическая тактика.

ОКН – это синдром, характеризующийся нарушением пассажа кишечного содержимого в направлении от желудка к прямой кишке.

Механическая – обтурационная, странгуляционная, смешанная

Динамическая – спастическая, паралитическая.

Квадрат симптомов при КН.

Боль в животе. Боли носят приступообразный, схваткообразный характер. У больных холодный пот, бледность кожных покровов (при странгуляции).

Боли могут стихать: например, был заворот, а затем кишка расправилась, что привело к исчезновению болей, но исчезновение болей очень коварный признак, так как при странгуляционной КН происходит некроз кишки, что ведет к гибели нервных окончаний, следовательно, пропадает боль.

Рвота. Многократная, сначала содержимым желудка, потом содержимым 12 п.к. (отметим, что рвота желчью идет из 12 п.к.), затем появляется рвота с неприятным запахом. Язык при КН сухой.

Вздутие живота, асимметрия живота

Задержка стула и газов - это грозный симптом, говорящий о КН.

Диагностика:

1. ОАК: Наблюдается лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево. Гематокрит повышается (> 45%) как результат сгущения крови.

2. ОАМ: может быть без изменений, но при выраженной интоксикации в моче появляются белок, гиалиновые цилиндры, эритроциты. Сокращается количество отделяемой мочи (олигурия).

3. БХ – гипокалиемия, гипонатриемия, гипохлоремия, гипопротеинемия, диспротеинемия.

4. Обзорная Rg живота выполняется в положении больного стоя или сидя. Для любой формы кишечной непроходимости характерны «чаши Клойбера». При тонкокишечной непроходимости видны также растянутые газом петли кишечника - т.н. «дуги Клойбера».

4.При толстокишечной непроходимости “чаши” располагаются в боковых отделах живота, а их высота преобладает над шириной.

5. Ирригография (бариевая клизма с рентгеновским снимком) применяется при толстокишечной непроходимости, а также при диагностике илиоцекальной инвагинации кишечника, для которой характерен дефект наполнения слепой или восходящей ободочной кишки с четкими контурами, имеющий форму трезубца.

6. Рентгенографическое исследование пассажа по ЖКТ контрастноговещества, принятого через рот (проба Шварца) применяется для диагностики тонкокишечной, высокой непроходимости. Пациенту дают выпить 200 мл взвеси сульфата бария (или гастрографина) и в последующем через каждые 2-3 часа делаются рентгенограммы живота. При отсутствии непроходимости через 6 часов контраст достигает толстого кишечника. При наличии препятствия наблюдается скопление контраста выше него.

7. Колоноскопия позволяет выявить некоторые причины непроходимости толстой кишки (опухоли, инородные тела, каловые камни).

8. УЗИ органов бр. п. помогает установить причину динамической КН: острый деструктивный холецистит, тяжелый панкреатит, паранефрит, перитонит, абсцессы брюшной полости и т.п. Кроме того, визуализируются растянутые петли кишечника с горизонтальными уровнями жидкости.

9. КТ позволяет уже на ранних сроках диагностировать странгуляционную кишечную непроходимость, а также установить множество иных причин острой боли в животе, выявить абсцессы, воспалительные заболевания, а также ишемию кишечника, опухоль. Петли тонкой кишки, растянутые более чем на 2,5 см, расположенные проксимальнее спавшихся (диаметром менее 1 см), указывают на механическую кишечную непроходимость. Для ранних сроков странгуляционной кишечной непроходимости характерно утолщение кишечной стенки, газ в воротной вене, пневматоз кишечника.

10. Лапароскопия позволяет диагностировать причину КН при спаечной болезни, а также под контролем зрения пересечь сдавливающую кишку спайку и таким образом ликвидировать непроходимость.

Хирургическая тактика:

Медикаментозное лечение:

1.Декомпрессия желудочно-кишечного тракта: назогастральное дренирование, очистительная клизма

2. Коррекция водно-электролитных нарушений и гиповолемии.

Объем инфузионной терапии должен составлять не менее 40-50 мл. на килограмм веса пациента. Производят введение кристаллоидов (0,9% раствор NaCl, растворы Рингера, 5% глюкозы) и плазмозамещающих растворов (гелофузин, рефортан, полиглюкин). Соотношение коллоиды/кристаллоиды 1:2. Особое внимание обращают на коррекцию гипокалиемии (1% раствор КС1).

3. Регуляция перистальтической активности кишечника: спастическая непроходимость - спазмолитики (папаверин, платифиллин, но-шпа)

- при парезе кишки - стимуляция перистальтики (60,0 мл. 10% раствора NaCl в вену, внутримышечное введение прозерина, убретида, серотонина).

Единственным способом хирургического лечения полной механической кишечной непроходимости является хирургический.

20. Понятие «острый живот». Причины возникновения, клиника и диагностика заболеваний группы «острого живота». Методы обследования больных с синдромом «острого живота».

Острый живот - симптомокомплекс, вызванный раздражением или воспалением брюшины, требующий срочной госпитализации больного.

Причины возникновения:

1)Воспалительные заболевания (аппендицит, холецистит, ОКН, тромбоз, перфорация язвы)

2) Острые ЖКК (Желудок, варикозное расширение вен пищевода, Синдром М-В).

3) Проникающие ранения и тупые травмы животы с повреждением органов.

4) Заболевания, не требующие неотложной операции (Жеудочное-кишечные (острый холецистит, печеночная колика, гепатит), гинекология (сальпингит), почечные (пиелонефрит, инфаркт почки).

5)Экстраабдоминальные (ССС, Плеврогенные, урогенитальные и т.д.)

Клиника:

Все симптомы «Острого живота» можно объединить в 4 синдрома:

Болевой

Диспептический: тошнота, рвота, нарушения стула

Воспалительный: Т, озноб, воспалительные изменения в анализе крови

Перитонеальный: связан с вовлечением в процесс брюшины; проверяется выявлением симптомов раздражения брюшины (Щеткина-Блюмберга, Раздольского, Воскресенского и др.)

Диагностика:

Сбор анамнеза (когда, где, сколько болит, диспепсия, дизурия, температура, перенесенные заболевания).

Оценка общего состояния (сознание РS,t°, АД)

Наружный осмотр (внешний вид, положения б-го, цвет кожи и слизистых, состояние языка)

Осмотр живота (участие в дыхании, форма, наличие выпячивания)

Пальпация: поверхностная и глубокая. Проверка перитонеальных симптомов

Перкуссия

Аускультация

Анализ крови, мочи, кала

Rg: обзорная Rg органов брюшной полости, пассаж бария по кишечнику

Эндоскопические методы

УЗИ

Лапароцентез – пункция брюшной полости

Лапароскопия – осмотр брюшной полости

Диагностическая лапаротомия

Ведущим симптомом является боль. Локализация боли, ее характер, периодичность, иррадиация, продолжительность, связь с другими признаками. У пациента с болью в животе при локализации её в верхней его части, необходимо помнить о возможности заболеваний внутренних органов грудной клетки (таких как инфаркт миокарда, плеврит, плевропневмония). У женщин с болевым синдромом в гипогастральной области необходимо помнить о гинекологической патологии.

Следующий по частоте симптом - рвота. Во всех случаях острого живота рвота носит рефлекторный характер, ей может предшествовать тошнота. Нередко наблюдаются метеоризм и задержка стула.

Физикальное обследование внешний вид больного сам по себе или в сочетании с другими объективными признаками. Очень бледное лицо с каплями пота на лбу и в области бровей характеризует острую анемию, а бледное, с заостренными чертами лицо с впалыми глазами указывает на шок от прободения язвы.. Больной с висцеральными болями, почечной или печеночной коликой, а также при начальных стадиях ОКН ведет себя неспокойно, меняет положение, кричит или стонет; при остром перитоните - лежит без движения, избегая любого усилия.

Осмотр живота позволяет выявить подвижность брюшной стенки при дыхании. Брюшное дыхание может отсутствовать при втянутой или нормально расположенной брюшной стенке(встречается при начальной стадии раздражения брюшины ), а также при вздутии живота (при резком метеоризме и воспалительном экссудате в брюшной полости).

Для перкуссии живота характерно исчезновение печеночной тупости при перфорации полого органа и высокий тимпанит при непроходимости.

При пальпации живота. Локализованное напряжение мышц часто соответствует проекции пораженного органа. При разлитом перитоните отмечают напряжение всей брюшной стенки, выявляется положительный симптом Щеткина-Блюмберга.

Аускультация живота Усиленные перистальтические шумы, шум плеска отмечаются при КН, отсутствие перистальтических шумов - при парезе кишечника в случае перитонита, тромбоза мезентериальных сосудов.

Пальцевое исследование прямой кишки.возможно обнаружение сужений, инвагинатов, крови, гноя, слизи и т.д. Через прямую кишку можно прощупать воспалительные инфильтраты или опухоли, находящиеся в нижнем отделе брюшной полости.

Лабораторные методы: определение уровней сахара, мочевины, амилазы и трипсина крови, диастазы мочи, электролитов, кислотно-щелочного состояния, ОЦК и плазмы, свертываемости крови, гематокрита позволяют объективно оценить выраженность патологических сдвигов в организме и определить степень анемии, воспаления, метаболических и водно-электролитных нарушений.

Рентгенологические: выявляют наличие перфорации полого органа, жидкости при перитоните или кровотечении, уровни жидкости с пневматозом кишечника (чаши Клойбера) при КН; по возможности используют компьютерную рентгеновскую томографию (КРТ) и магнитно-резонансную томографию (МРТ).

УЗИ позволят изучить структуры и их изменения в передней брюшной стенке, в брюшной полости, забрюшинном пространстве, выявить патологические образования (инфильтраты, гнойники, опухоли), признаки КН, воспалительных изменений в органах панкреатобилиарной зоны, малого таза, в почках, патологию крупных сосудов.

Фиброэзофагогастродуоденоскопияиспользуется в диагностике прикрытых прободений гастродуоденальных язв.

Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ЭРХПГ) (ЖКБ) и острого панкреатита.

Ректороманоскопию и колоноскопию назначают для диагностики некоторых форм кишечной непроходимости.