Остеосинтез аппаратом позволяет обеспечить прочную фиксацию отломков с возможностью их функциональной нагрузки и с сохранением в определенной степени движений в смежных суставах и функции мышц. Этим создаются оптимальные условия для проявления действия биологического закона репаративной регенерации костной ткани для быстрейшего сращения перелома кости. Чрескостный остеосинтез может проводиться при любых переломах большеберцовой кости и обеих костей голени, однако он наиболее показан при закрытых оскольчатых, особенно многооскольчатых, переломах костей голени, при открытых переломах костей голени и при множественных и сочетанных переломах. При изолированных закрытых переломах костей голени целесообразен как первичный, так и отсроченный первичный остеосинтез. При открытых переломах костей голени, особенно оскольчатых, более показан первичный остеосинтез, завершающий хирургическую обработку раны. Предоперационная подготовка больных и операционного поля особенностей не имеет.
Сборка аппарата Илизарова. Компоновку аппарата Илизарова лучше проводить заблаговременно. В комплекте аппарата Илизарова имеются все необходимые компоненты аппарата (кольца разных размеров, телескопические стержни, стержни со сплошной нарезкой, набор ключей, спиценатягиватель, пластинчатые приставки, угольники, балки и др
Введение спиц. При переломе костей голени типичными являются наложение на проксимальный и дистальный отломки по паре колец и соединение их с костью перекрещивающимися натянутыми спицами, а между собой — стержнями. Ориентируясь по рентгенограммам, обычно спиртовым раствором йода или другой краской на голени циркулярно проводят линии уровней введения спиц (по окружности голени). В области эпиметафизов (параартикулярно) это делают на 3 — 4 см проксимальнее щели голеностопного и дистальнее щели коленного суставов. При необходимости спицы могут проводиться и ближе к суставу, но вне его. В области диафиза спицы проводят на расстоянии 3 — 4 см от места перелома дистальнее и проксимальнее (парафрактурно). Проведенные окружности на уровне введения спиц должны располагаться перпендикулярно оси голени (точнее — оси большеберцовой кости). Электродрелью через дистальный метаэпифиз большеберцовой кости (параартикулярно) перпендикулярно оси голени проводят две перекрещивающиеся спицы. Одну спицу вводят с задненаружной поверхности через мало- и большеберцовые кости, и выходит она на передненаружной поверхности большеберцовой кости; другую — примерно перпендикулярно первой с задневнутренней на передненаружную поверхность большеберцовой кости и в месте их пересечения — рядом с первой. Желательно такое введение спиц, чтобы они пересекались в области оси отломка большеберцовой кости, хотя это и не является строго обязательным. Через проксимальный метаэпифиз большеберцовой кости (параартикулярно) также проводят две перекрещивающиеся спицы, примерно параллельно спицам, проведенным через дистальный отломок. Наложение аппарата. После введения спиц и изоляции мест их выхода из кожи приступают к наложению колец. При наложении аппарата на голень предпочтительнее заблаговременная его компоновка. С этой целью с помощью линейки или измерительной ленты определяют растояния между ориентировочными местами введения спиц (по здоровой голени и по рентгенограммам поврежденной голени). Полукольца соединяют в кольца с помощью болтов. Если используют несъемные спицефиксаторы, то они должны быть надеты по 2 на каждое полукольцо. Затем 4 кольца соединяют между собой на длинных стержнях и закрепляют гайками. Наиболее рациональное расположение аппарата такое, при котором ось большеберцовой кости располагается по оси аппарата (по центрам колец), а расстояние от кожи голени до колец аппарата (это, конечно, относится, прежде всего, к задней и наружной поверхности голени) не менее 2 см. В противном случае при развитии отека голени кожа может вдавливаться в кольцо аппарата или в спицефиксатор и образуется пролежень. Коррекция положения отломков. При параллельном смещении дистального отломка по ширине коррекция достигается смещением его по спицам двух дистальных колец. Перемещением спицефиксаторов на кольцах и последующим натяжением дугообразно изогнутых спиц в обоих кольцах достигается параллельное смещение дистального отломка по ширине. При таком перемещении обеих спиц теоретически можно расположить их перекрест в любой точке площади кольца. Однако для такого перемещения отломка необходимы пространственное воображение и анализ законов классической механики, а также рентгенограммы в двух взаимно перпендикулярных проекциях, как правило, в переднезадней и в боковой. При угловом смещении отломков соответствующее перемещение их концов осуществляют в ближайших к месту перелома кольцах, а при угловом смещении, сочетающемся со смещением по ширине дистального отломка, конец последнего соответственно перемещают только в одном кольце, ближайшем к месту перелома кости. Если определяют смещение отломков по периферии (ротационное), то на соответствующее же расстояние перемещают спицефиксаторы, расположенные на кольцах, соединенные спицами с дистальным отломком. Поэтому на кольцах дистального отломка более целесообразны так называемые раздельные спицефиксаторы, которые отдельно скрепляют с кольцами и отдельно фиксируют в них спицы. При использовании раздельных спицефиксаторов для устранения смещения по периферии (ротационного) последние вначале перемещают по кольцу и закрепляют, а затем в них закрепляют спицы. После устранения выявленного смещения отломков по ширине, под углом и по периферии ликвидируют диастаз между отломками (смещение по длине). Это достигают постепенным и одновременным перемещением обоих дистальных колец на соединительных стержнях со сближением их с проксимальной парой колец.
http://www.zdorovieinfo.ru/video/922423/1285721/
2. ТЕХНИКА СКЕЛЕТНОГО ВЫТЯЖЕНИЯ БЕДРА, ГОЛЕНИ. ИНСТРУМЕНТЫ
Набор
хирургических инструментов для скелетного
вытяжения
Рисунок
21. Набор инструментов для скелетного
вытяжения.
1
– дрель ручная; 2 – Скоба Цито со спицей
Киршнера для скелетного вытяжения.
Инструменты: - Дрель, ручная или электрическая - Скоба Киршнера - Набор спиц - Ключ для завертывания гаек - Ключ для натяжения спицы Для этого набора еще требуются резиновые пробки, которые фиксируют марлевый шарик.
https://vk.com/video30705782_169090148
https://www.youtube.com/watch?v=Mkr-x-flD40
МЕСТА :1. За большой вертел бедренной кости (при переломах вертлужной впадины и центральном вывихе бедра). Точка проведения спицы или наложения клеммы через большой вертел определяется следующим образом: двумя пальцами (I-II) прощупывают большой вертел; на передней поверхности, ближе к основанию вертела, выбирают точку и через нее, перпендикулярно к длинной оси бедра или под углом 130-135° (спереди и снизу, назад и вверх) вводят спицу или скобу Коржа - Алтухова. У полных людей иногда приходится производить небольшой разрез на уровне большого вертела.
2. За мыщелки бедра (при переломах таза, проксимального конца и диафиза бедренной кости в верхней и средней трети). Большим и указательным пальцами прощупывают надмыщелки бедра; несколько выше этого места на уровне верхнего края надколенника и середины передне-заднего диаметра бедренной кости проводят спицу или накладывают клемму.
3. За бугристость большеберцовой кости (при переломах дистального конца бедра). С наружной поверхности большеберцовой кости легко определяется небольшая площадка, расположенная на 1,5-2 см кзади от высшей точки бугристости; через нее и следует проводить спицу.
4. За дистальный метафиз большеберцовой кости (при переломах костей голени в верхней и средней трети). Спицу проводят на 5 см выше суставной щели голеностопного сустава и на 1-2 см кзади от передней поверхности большеберцовой кости.
5. За пяточную кость (при переломах костей голени в нижней трети). Место проведения спицы через пяточную кость устанавливают следующим образом: на 3-4 см кзади и ниже верхушки медиальной лодыжки определяется небольшая площадка; через нее изнутри кнаружи и вводят спицу или накладывают клемму.
3. ВНУТРИТАЗОВАЯ БЛОКАДА ПО ШКОЛЬНИКОВУ
4. ПОКАЗАНИЯ И ТЕХНИКА НАЛОЖЕНИЯ ВОРОТНИКА ШАНЦА
Шину-воротник Шанца условно можно разделить на несколько видов, среди которых основными являются следующие:
воротник мягкий;
полужесткий;
жесткий.
Как правило, чаще всего рекомендуется применять мягкий воротник Шанца, изготовленный с использованием специального медицинского поролона или пористого материала, которому присуще свойство особой упругости. То есть, конструкция изготавливается из пенополиуретана и представляет собой гибкую полосу с анатомической выемкой для подбородка. Объем воротника регулируется с помощью застежек-липучек. По контуру верхней поверхности мягкий шейный бандаж должен быть обтянут специальной материей. Нередко шейный бандаж оснащается защитным чехлом.
Новорожденным при появлении симптомов мышечной кривошеи.
При реабилитации больного после хирургического вмешательства и при травмах шеи.
При болях неврологического характера в области шеи и частых головокружениях.
При повреждениях шеи средней тяжести.
При миозитах с различной этиологией.
При остеохондрозе, спондилезе.
Длина шеи и высота воротника должны совпадать (как измерять, сказано выше).
Вверху воротник достает до нижней челюсти, а внизу упирается в кости ключиц. По задней поверхности шеи: низ изделия находится у основания шеи, верх – у основания черепа.
Шея прямая, голова находится в ровном положении. Если есть возможность свободно двигать шеей, значит, бандаж выбран неправильно. Это может нанести вред человеку, который будет носить его: может возникнуть головокружение.
5. ТЕХНИКА ВНУТРИКОСТНОЙ АНЕСТЕЗИИ. ПОКАЗАНИЯ.
Метод не может быть применен при хирургических вмешательствах в области верхней трети плеча и бедра. Внутрикостную анестезию сочетают с введением нейроплегических и нейролитических веществ и анальгетиков. За 45 — 50 мин до операции больному внутримышечно вводят 1 — 2 мл 2,5% раствора аминазина или пропазина, 2 мл 2% раствора димедрола или дипразина. Необходимо помнить, что под влиянием нейроплегической смеси может значительно снизиться артериальное давление. Для обезболивания применяют 0,5% раствор новокаина или тримекаина, 0,25 % раствор лигнокаина или 0,5 % раствор паскаина и следующий инструментарий: иглу для внутри-костной анестезии ЦИТО, иглу для внутри-кожных инъекций, 2- и 10-граммовые шприцы, эластический бинт или пневматические жгуты. Конечности на 3—4 мин придают возвышенное положение для оттока венозной крови. Место предполагаемого наложения жгута на конечности покрывают ватной или ватномарлевой прокладкой. Затем накладывают жгут до исчезновения пульса на периферических артериях. С этой же целью применяют специальные пневматические жгуты. При открытых и закрытых переломах новокаин вводят в неповрежденную кость дистальнее уровня перелома. При открытых переломах, когда такой возможности нет, новокаин вводят в область, расположенную проксимальнее места перелома. После подготовки операционного поля мягкие ткани на месте предполагаемого вкола иглы обезболивают 1 — 5 мл 0,25 — 0,5% раствора новокаина. Иглой для внутрикостной анестезии прокалывают мягкие ткани, затем вращательными движениями с одновременным давлением по оси иглу вкалывают в губчатое вещество кости на глубину 0,5—1,5 см (в зависимости от размера кости). Раствор анестетика вводят через иглу шприцем. Первые порции анестетика (5—10 мл) вводят медленно. Количество вводимого раствора зависит от локализации перелома и уровня наложения жгута (табл. 1).
Место введения анестетика и его количество при обезболивании перелома
Участок конечности |
Уровень наложения жгута |
Место введения иглы |
Кол-во раствора 0,5% новокаина, тримекаина, паскаина и 0,25% лигнокаина, мл |
Стопа |
Нижняя треть голени |
Головка I плюсневой кости, пяточная кость |
45-50 |
Голень |
Нижняя треть бедра |
Лодыжка, головка I плюсневой кости, пяточная кость |
90-120 |
Бедро |
Верхняя треть бедра |
Мыщелки бедра и большеберцовой кости |
120-160 |
Кисть |
Нижняя треть предплечья |
Головка I или II пястной кости |
25-35 |
Предплечье |
Нижняя треть плеча |
Дистальные эпифизы лучевой или локтевой кости. Головка I или II пястной кости |
60-90 |
Плечо |
Верхняя треть плеча |
Локтевой отросток или надмыщелки плеча |
70-100 |
При открытых повреждениях конечностей вместе с внутрикостным введением анестетика вводят антибиотики. При возникновении болевых ощущений 1-й жгут снимают после предварительного наложения 2-го жгута дистальнее 1-го. Время анестезии ограничено допустимыми сроками наложения, жгута на конечность. В случаях, если невозможно поддерживать обезболивание в течение длительного периода, иглу можно не извлекать. При продлении обезболивания на 5 —7 мин снимают жгут для восстановления кровообращения. Затем вновь накладывают жгут и через иглу вводят анестетик. При необходимости процедуру повторяют. Перед снятием жгута, особенно ослабленным и пожилым больным, под кожу вводят 1 мл 10% раствора кофеина.
6. СИМПТОМ ВЫДВИЖНОГО ЯЩИКА.
https://www.youtube.com/watch?v=-TzQb3Lj4ps
Классическим для определения повреждения передней крестообразной связки (ПКС) является тест «переднего выдвижного ящика». Для проверки медиальной и латеральной стабильности коленного сустава применяют тест ротационного выдвижного ящика (pivot-schift). Согнутую в коленном суставе под углом 60-90 ногу фиксируют в положении внутренней ротации под углом 30° и вытягивают кпереди - таким образом проверяют наружную стабильность сустава. Повторяя пробу при наружной ротации голени на 15 °, проверяют медиальную стабильность сустава. Увеличение "выдвижного ящика" при наружной ротации свидетельствует о повреждении ПКС и медиального капсульно-связочного аппарата. Положительный симптом переднего "выдвижного ящика" при внутренней ротации свидетельствует о повреждении ПКС, латеральной боковой связки, задне-наружного отдела капсулы. Тест заднего "выдвижного ящика" применяют для оценки задней крестообразной связки. Техника его определения такая: положение больного на спине, нога согнута в коленном суставе до 80-90 °. Врач, проводящий исследование, фиксирует стопу пациента своим бедром и толкает голень назад. При положительном тесте голень движется кзади относительно мыщелков бедра.
7. ТЕХНИКА НОВОКАИНОВОЙ БЛОКАДЫ ПРИ ПЕРЕЛОМЕ РЕБЕР, ВЕРХНЕЙ И НИЖНЕЙ КОНЕЧНОСТЕЙ
Блокада межреберных нервов показана при переломах ребер и тяжелых ушибах грудной клетки. Ее выполняют в положении больного на спине или на здоровой стороне. После анестезии кожи иглу вводят до соприкосновения с поверхностью нижнего края ребра. Потом ее слегка оттягивают и направляют книзу, смещая при этом мягкие ткани и соскальзывая с края ребра. При незначительном продвижении вглубь конец иглы попадает в зону сосудистонервного пучка, куда и вводят 10—30 мл 0,25% раствора новокаина.
Новокаиновая блокада межреберного нерва
При переломах ребер раствор новокаина следует вводить в гематому места перелома.
Блокада плечевого сплетения
Блокада плечевого сплетения показана при травме верхней конечности. Ее выполняют в положении больного на спине. Левым указательным пальцем нажимают кнаружи от середины ключицы по направлению книзу и кзади, с тем чтобы оттеснить подключичную артерию. Анестезию кожи осуществляют у верхнего края ключицы, после чего иглу продвигают кзади, вниз и кнутри под углом 30° по направлению к ребру. Вводят 30—60 мл 0,25% раствора новокаина. Затем конец иглы подводят к латеральному краю ребра и дополнительно вводят 20—30 мл 0,25% новокаина. Схема блокады плечевого сплетения показана на рисунке.
Схема
новокаиновой блокады плечевого
сплетения
1 — нервные стволы; 2 — ключица, 3 — ребро; 4 — точка введения инъекционной иглы.
Поясничная (паранефральная) блокада по А. В. Вишневскому Поясничную (паранефральную) блокаду по А. В. Вишневскому применяют при травмах органов брюшной полости и забрюшинного пространства, кишечной непроходимости, печеночнопочечной недостаточности, ожогах туловища и нижних конечностей. Больного укладывают на бок, на валик под поясницу. После обработки и анестезии кожи иглу вводят в область вершины угла, образованного длинными мышцами спины и XII ребром, и, направляя ее перпендикулярно, прокалывают задний листок фасции.
Паранефральная новокаиновая блокада
1—точка введения инъекционной иглы; 2—ХII ребро; 3—почка; 4—длинная мышца спины.
При
этом раствор новокаина поступает в
паранефральное пространство без
сопротивления и после снятия шприца
обратно через иглу не вытекает. Вводят
60—120 мл 0,25% раствора новокаина.
Футлярная
новокаиновая блокада
Футлярная новокаиновая блокада конечностей показана при открытых и закрытых переломах костей, вывихах и повреждениях связок суставов. Блокаду на уровне плеча выполняют при положении больного на спине. Тонкой иглой анестезируют кожу на передней и задней поверхности плеча. Через анестезированные участки тонкую длинную иглу проводят до кости и медленно вводят 60—100 мл 0,25% раствора новокаина в переднее и заднее фасциальные вместилища плеча. Таким же способом осуществляют футлярную блокаду на бедре; вводят 150—200 мл 0,25% раствора новокаина. На голени и предплечье 0,25% раствор новокаина вводят под фасции в количестве 100—150 мл. Новокаиновую блокаду тазового кольца осуществляют в положении больного на спине или на боку с подтянутыми к животу коленями. В области между копчиком и анальным отверстием обезболивают кожу, затем вводят длинную иглу по средней линии параллельно передней поверхности крестца. Вводят 100—200 мл 0,25% раствора новокаина.
При повреждении крестца и подвздошных костей 0,25% раствор новокаина (до 200 мл) нагнетают вдоль передних поверхностей крыльев подвздошных костей из точек у верхних передних остей. При переломах лобковых и седалищных костей эффективно введение новокаина в гематому места перелома.
При переломах также используется межотломковая новокаиновая блокада. (расвор новокаина 0,25 % вводится в место гематомы между отломками)
8. ДИАГНОСТИКА И ТЕХНИКА ВПРАВЛЕНИЯ ВЫВИХА ПЛЕЧА ПО КОХЕРУ, ВАНШТЕЙНУ, ГИППОКРАТУ, ДЖАНЕЛИДЗЕ.