pechatat_shpory_travma

Переломы диафиза бедренной кости. Механизм. Классификация, диаг.

Прямой мех-м травмы преобладает над непрямым. Набл-ся частое развитие шока в связи с массивной травмой мышечной массы и объемной кровопотерей, которая составляет 0,5-1,5 л. Диафизарные переломы делятся по локализации на: подвертельные, переломы верхней, средней и ниж трети с типичным смещением отломков. В зависимости от хар-ра плоскости перелома различают: винтообразные, оскольчатые, косые, поперечные и двойные переломы. Виды переломов диафиза бедра за класс.: А – простой перелом бедра (контакт между отломками более 90%); В – клиновидный перелом (некоторый контакт); С – сложный осколочный перелом (контакт отсутствует). При переломах бедра в верхней трети центральный отломок под возд-ем тяги ягодичных мышц отводится, а под дей-ем подвздошно-поясничной мыш сгибается кпереди и ротируется наружу. Периф.конец смещается к середине и кверху (дей-ие двохсуставных и приводящих мышц). Возникает деформация бедра по типу "галифе". Чем выше перелом бедра, особенно при подвертельных переломах, тем более выражено отведение и сгибание центрального отломка. При переломах диафиза бед.кости в средней трети отведения центрального обломка может и не быть, это зависит от состояния приводящих мышц бедра. Смещение отломков опред-ся направлением действующей травмирующей силы и сокращением мощных 2хсуставных мышц. При переломах нижней трети бедрацентральный конец всегда приведен и расположен кпереди от периф.отломка. Дистальный конец под возд-ем тяги икроножной мыш смещается к заду. Сим-мы: Боль в обл перелома. Деформация. Пат-ая подвижность отломков. Нога ниже уровня перелома сильно ротирована кнаружи. Укорочение абсолютной длины бедра и относительной длины нижней конеч 4-6 см. Для перелома бедра в верхней трети хар-но смещение проксим.отломка вперед и кнаружи, а дистального – кнутри и кзади. При переломе бедра в средней трети возможны разнообразные вар-ты смещения, но наиболее хар-но смещение по длине. Для перелома диафиза в нижней трети типично смещение дистального отломка кзади из-за сокращения икроножной мыш, проксим.отломок при этом смещается кнутри. При смещении отломков нога нах-ся в вынужденном положении наруж.ротации – бедро отечное, имеются деформации и резкая болезненность, при пальпации прощупываются концы отломков, набл-ся их крепитация. Диаг-ка: Жалобы; Рентгенография уточняет лок-ию перелома и хар-р смещения отломков. Лечение: распространённым консер.методом леч яв-ся скелетное вытяжение за надмыщелковую обл бедра или бугристость большеб.кости. При переломе в верхней трети диафиза бедр.кости конеч-ти придают положение отведения на шине Белера не менее 30°. При переломах в средней трети, если нет наружного смещения проксим.отломка, конеч-ть укладывают на вытяжение без отведения. При леч переломов диафиза бедр.кости в нижней трети методом скелетного вытяжения имеется 3 особенности: 1.В связи со смещением дистального отломка кзади, вытяжение проводят в положении сгибания голени в коленном суставе до 90°-100°, т.к. имеется опасность повреждения подколенной артерии 2.Вытяжение осуществляют за бугристость большеберцовой кости по направлению биссектрисы угла, образованного осями голени и бедра, что создает оптимальные условия для поворота дистального отломка кпереди. 3.Под дистальный отломок подкладывают широкий ватно-марлевый валик. ОПЕР.ЛЕЧ.: При переломах с поперечной линией излома устойчивого (стабильного) остеосинтеза перелома бедра в верхней трети можно достичь применением компрессирующего штифта – штопора Сиваша. Наиболее распространенным методом яв-ся интрамедуллярный (антеградный или  ретроградный) остеосинтез стержнем Кюнчера, металлическим четырехгранным штифтом ЦИТО, Дуброва. Переломы бедра в нижней трети фиксируют двумя стержнями Богданова или саблевидными штифтами ЦИТО для голени по типу "Эйфелевой башни". Из других способов остеосинтеза переломов бедра можно отметить экстрамедуллярный остеосинтез массивными компрессирующими пластинами. После остеосинтеза перелома бедра на 2-3 мес накладывают кокситную гипсовую повязку. После стабильного остеосинтеза внешнюю иммобилизацию гипсовой повязкой можно не применять. Трудосп-ть восст-ся через 3,5-6 мес.

Врожденная мышечная кривошея.

Врож.мыш.кривошея, обусловленная несоответствием длины одной из грудино-ключ-сосц мыш и шейн.отд позв. Этиол.: разв-ся вслед повреж грудино-ключ-сосц мыш при родах с обр-ем гематомы и последующим рубцеванием, что ведет к укорочению этой мышцы. В настоящее вр считают, что кривошея - результат врож.порока развития этой мыш и травмы во вр родов при ягодичном предлежании или наложении щипцов при извлечении плода. Ведущим элементом патогенеза яв-ся пат-ое изм-ие груд-ключ-сосц мыш., приводящей к ее фиброзному перерождению. Клиника. Выраженная деформация шеи в первые 10 дней жизни только у некоторых бол-х. У большинства из них в конце 2-й-3-й нед жизни средняя или средне-ниж часть мышцы утолщается и в этом месте становится более плотной. Утолщение груд-ключ-сосц мыш постепенно увелич (по длине 2-4 см, ширина 1-1,5 см), параллельно этому увелич наклон головы в сторону изменённой мышцы и уменьш объём её движений. У части бол-х утолщение и уплотнение этой мыш после некоторого периода увеличения постепенно регрессируют и исчезают (к 2-12 мес), а мыш приобретает нормальную эластичность. У др бол-х с уменьш утолщения и уплотнения этой мыш она становится менее эластичной, отстаёт в росте от мышцы противоположной стороны, истончается и уплотняется. С ростом ребёнка укорочение этой мышцы, наклон, поворот и асимметрия головы прогрессируют, и к 3-6 г деформация заметно увеличивается. При осмотре спереди отмечается асимметрия шеи (голова наклонена в сторону изменённой мышцы, несколько вперёд и повёрнута в противоположную сторону), более высокое стояние надплечья со стороны изменённой мышцы, асимметрия лица и черепа. У большинства бол-х имеется натяжение одной или всех ножек этой мышцы. При осмотре бол-го сзади отмечается: асимметрия шеи и головы, наклон и поворот головы, сколиоз. Электровозбудимость пораж этой мышцы пониж., отсутствует или резко увелич двигательная хронаксия. Явления асимметрии со стороны лица, позв., ключиц, черепа, наблюдаемые у бол-х с врож мыш-ой кривошеей, яв-ся приспособительными компенсаторными изм-ми, степень которых находится в прямой зависимости от выраженности кривошеи. Эти яв-ия асимметрии уменьш или исчезают, если своевременной операцией удаётся уничтожить наклон и поворот головы. Диаг-ка. Появление на 2-3 нед первых сим-ов болезни будут указывать на врож пат-ю. При физич.обслед-ии педиатр ощупывает обл шеи на наличие уплотнения в обл расположения грудино-ключично-сосц мыш. При более позднем обращении за помощью к врачу, при попытке повернуть голову в прямое положение, реб-к начинает плакать, кричать. Полностью выпрямить положение головы не удается вслед значительного укорочения этой мышцы. Рентгенологическое иссл: для уточнения диаг-за, а также для выяснения возможных костных пат-ий, вызвавших появление кривошеи, делают несколько рентгеновских снимков. На рентгене можно увидеть неправильное строение шейн.позв (наличие дополнительного клиновидного позв., или деформацию др-х шейных позв.); частичное сращение шей.позв. Лечение: корригирующую укладку, ЛФК, массаж, физиотерапию. Корригирующая укладка – реб-ка необходимо укладывать зд.стороной к стенке, так, чтобы все интересные предметы он мог увидеть, повернув голову в сторону пораж мышцы. Ребенок, разглядывая игрушки, активно растягивает эту мышцу. Положение коррекции удерживается ватно-марлевыми подушечками или воротником Шанца. Эти способы эффективны до 3 мес. Реком-ся применение легких расслабляющих приемов на пораж мышце и энергичные формы массажа на зд.половине шеи (3-4 раза в день по 5-10 мин). Физиотерапев методы вкл тепловые процедуры: солюкс, парафиновые аппликации, электрофорез иодида калия. Для удержания головы в положении гиперкоррекции рекомендуется ношение картонно-ватного воротника Шанца. Хир.леч направлено на укорочения пораж груд-ключ-сосц мыш. Делят на: В 1ю гр входят методы, при которых цель операции достигается наруш-м непрерывности пораж мыш путем открытого рассечения ниж.конца грудино-ключично-сосц мыш. Выполняют рассечение и резекцией части этой мыш, а также рассечением напряженного спец-го влагалища мыш (переднего и заднего листка фасции). 2ую гр составляют операции миопластического удлинения грудино-ключично-сосц мыш. Посредством этой операции мышца удлиняется, и вместе с тем функция ее сохр-ся. В послеоперац-м п-де проводится длительная иммобилизация торакокраниальной гипсовой повязкой в положении гиперкоррекции. Иммобилизация продолжают в течение 5-6 нед, затем до 6 мес больной носит головодержатель из полиэтилена или др конструкции. Проводят ЛФК, массаж физиотерап.леч.

Транспортная иммобилизация при травматических повреждениях конечностей, позвон, таза.

Транспортная иммобилизация при травмат-их повреж конеч-ей: Нижних: Лучшая стандартная шина при повреж тазоб.сус-ва, бедра и тяжелых внутрисус-х переломах в кол.сус-ве – это шина Дитерихса. Иммобилизация будет более надежной, если шину Дитерихса дополнительно к обычной фиксации укрепить гипсовыми кольцами в обл туловища, бедра и голени. Каждое кольцо форм-ют, накладывая по 7-8 циркулярных туров гипсового бинта. Всего 5 колец: 2 - на туловище, 3 - на ниж.конеч. При отсутствии шины Дитерихса иммобилизацию выполняют лестничными шинами. Иммобилизация лестничными шинами. Для выполнения иммобилизации всей ниж.конеч необходимо 4 лестничные шины длиной 120 см каждая. Если шин недостаточно, можно осуществить иммобилизацию 3 шинами. Шины должны быть тщательно обмотаны слоем ваты необходимой толщины и бинтами. Одна шина выгибается по контуру ягодиц задней поверх-ти бедра, голени и стопы с форм-ем углубления для пятки и мышцы голени. На участке, предназначенном для подкол.обл, выгибание выполняют таким образом, чтобы нога была незначительно согнута в кол.сус. Ниж.конец изгибают в форме буквы Г, чтобы фиксировать стопу в положении сгибания в голеност.сус под прямым углом, при этом ниж.конец шины должен захватывать всю стопу и выступать за кончики пальцев на 1-2 см. 2 другие шины связывают вместе по длине. Ниж.конец наружной шины Г-образно, а внутренней П-образно изгибают на расстоянии 15-20 см от ниж.края. Удлиненную шину укладывают по наружной поверх-ти туловища и конеч от подмыш.обл до стопы. Ниж.загнутый конец охватывает стопу поверх зад.шины. 4ю шину укладывают по внутренней боковой поверхности бедра от промежности до стопы. Ниж.конец ее также изгибают в форме буквы П и заводят за стопу поверх загнутого ниж.конца удлиненной наружной боковой шины. Шины укрепляют марлевыми бинтами. Верхних: Транспортная иммобилизация при повреж плеч.пояса (повреж мяг.тк., переломы ключицы, лопатки) достиг-ся путем наложения повязки Дезо или косы ночной повязки. Рекомендуется в подмыш.впадину вложить ватно-марлевый валик. При переломах плеч.кости и повреж локт.сус-ва иммобилизация дост-ся лестничной шиной Крамера. Перед наложением шины в подмыш.впадину вкладывается валик для придания небольшого отведения плеча, в локт.сус руку сгибают под углом 90°. Предплечью придают положение среднее между супинацией и пронацией, кисть разогнута в лучезап.сус 45°. Шина наклад-ся от зд-го надплечья и доходит до пястно-фаланговых сус-в. Шину к конеч-ти фиксируют марлевыми бинтами, кисть, предплечье и сегмент плеча фикс-ют спиральной повязкой с перекрутом; в обл локт.сус прим-ся черепашья сходящаяся или расходящаяся повязка; шина в обл плеч.сус и надплечья должна быть зафиксирована колосовидной повязкой. Руку подвешивают к шее или 2 тесемками, фиксированными к концам шины, или при помощи косынки. При повреж-х предплечья необходимо иммобил-ть локтевой и лучезап.сус. Для этой цели исп-ют лестничную шину Крамера. Хорошая иммобилизация при повреж костей запястья достиг-ся сетчатыми шинами. Транспортная иммобилизация при травмат-х повреж позв-ка: Целью иммобилизации при повреж позв-ка яв-ся устранение подвижности повреж-х позв-в во вр транспортировки, разгрузка позв-ка и надежная фиксация обл повреж. Важным моментом в транспортировке бол-го с яв-ся укладка его на носилки. Иммобилизацию при повреж ниж.гру-х и верх.поясничных позв производят путем размещения его на носилках в положении на животе с подкладыванием под грудь и голову подушки или свернутой одежды для разгрузки позв. Транспортная иммобилизация при травм.повреж таза: заключается в укладывании раненого на носилки с деревянным или фанерным щитом в положении на спине. Щит накрывают одеялом и подкладывают ватно-марлевые прокладки под зад.поверх-ть таза для предупреждения обр-ия пролежней. На обл таза накл-ют тугую повязку широкими бинтами, полотенцем или простыней. Ноги полусогнуты в тазобед-х и колен.сус и разведены. Под колени подкладывают скатку шинели, вещевой мешок, подушку, одеяло и т.д., создавая положение лягушки. Пострадавшего фиксируют к носилкам простыней, широкой полосой ткани, матерчатыми ремнями.

Лечение переломов методом остеосинтеза. Виды остеосинтеза.

Остеосинтез — хир.операция по соединению и фиксации отломков костей. 2 вида остеосинтеза: погружной остеосинтез и наружный чрескостный. 1)Погружной - фиксатор вводится непосредственно в зону перелома: А)внутрикостный (при помощи различных стержней); Б)накостный (пластинки с винтами); В)чрескостный (винты, спицы). 2)Наружный чрескостный- с помощью спиц, проведенных в отломки и закрепленных в каком-либо аппарате. При погружном остеосинтезе, фиксаторы, соединяющие костные отломки, устан-ся в обл перелома. Наружный остеосинтез выполняется при помощи различных аппаратов, распол-ся над кожей и фиксир-их костные отломки при помощи спиц и стержней. Целью остеосинтеза яв-ся стабильная фиксация костных отломков в правильном положении до их консолидации. Погружной остеосинтез, в зависимости от расположения фиксатора по отношению к кости, может быть внутрикостным (интрамедуллярным) и накостным. Современные малоинвазивные методики остеосинтеза позволяют выполнить как внутрикостный, так и накостный остеосинтез из минидоступов, используя лишь небольшие разрезы кожи, что оказывает благ.влияние на процесс консолидации перелома и позволяет получить отличный косметический результат. Стабильный остеосинтез позволяет в послеоперац.п-де обходиться без дополнительной гипсовой иммобилизации, что дает возможность рано начинать функциональное леч и способ-ет более быстрому и полному восстановлению ф-ии сус-ов повреж конеч. Если после соединения отломков между ними сохр-ся подвижность и требуется дополнительная гипсовая фиксация, остеосинтез считается нестабильным. Большое значение имеет прочность самого фиксатора, т.к. до консолидации отломков он принимает нагрузку на себя. Если фиксатор не обладает достаточной прочностью, пластичностью и другими механическими свойствами, обеспечивающими его интактнось к внешним воздействиям в течение длительного времени, под влиянием нагрузки он деформируется или ломается. Огромное значение имеет также биологическая совместимость имплантата для остеосинтеза с тканями организма. Для внутрикостного (интрамедуллярного) остеосинтеза исп-ют стержни (штифты) различных конструкций, отличающиеся по форме, размеру и материалам, из которых они изготовлены. Накостный остеосинтез выполняют с помощью спец-х пластин и винтов. Современные пластины позволяют создавать между отломками взаимную компрессию (компрессирующие пластины). Последнее поколение пластин для остеосинтеза - это пластины с угловой стабильностью, особенностью которых яв-ся возможность блокирования в ее отверстиях головок винтов, вводимых в костные отломки, что позволяет увеличить стабильность фиксации костных отломков. Наружный чрескостный остеосинтез вып-ся с помощью дистракционно-компрессионных апп-ов различных конструкций, позволяющих выполнить стабильную фиксацию, в ряде случаев и репозицию отломов без обнажения зоны перелома. Имплантаты для погружного остеосинтеза изготавливают из биологически и химически инертных материалов – спец-х сплавов, содержащих никель, кобальт, хром или титан, не вызывающих развития в тнанях организама металлоза (поглощения клетками организма микрочастиц металла). Имплантаты, изготовленные в соответствии с современными технологиями, в ряде случаев не требуют удаления после консолидации перелома, так как полностью биологически и механически совместимы с тканями организма. Абсолютными показаниями к остеосинтезу яв-ся переломы, которые без операт.пособия не срастаются, например переломы локт.отростка и надколенники с расхождением отломков; переломы, при которых существует опасность повреж костным отломком кожи, т.е. превращение закрытого перелома в открытый; переломы, сопров-ся интерпозицией мяг.тк между отломками или осложненные повреждением магистрального сос или нерва. Относительными показаниями к остеосинтезу яв-ся жесткие требования к срокам реабилитации (срочные операции назначают проф.спортсменам, военным, востребованным специалистам, пац-ам страдающим от боли, вызванной неправильно сросшимися переломами (болевой син-м вызывает ущемление нервных окончаний). Противопоказаниями к погружному остеосинтезу яв-ся открытые переломы костей конеч с большой зоной повреж или загрязнением мяг.тк., местный или общий инф.процесс, общее тяж сост-ие, тяж сопутствующие заб вн.орг., выраженный остеопороз, декомпенсированная сосудистая нед-ть конеч. Противопоказания к наружному чрескостному остеосинтезу: алкоголизм, эпилепсия, псих.заб., декомпенсированная лимфовенозная нед-ть конеч.