Приказ Министерства труда и социальной защиты РФ и Министерства здравоохранения РФ от 12 августа 2022 г. N…

Приказ Министерства труда и социальной защиты РФ и Министерства здравоохранения РФ от 12 августа 2022 г. N 488н/551н "Об утверждении формы направления на медико-социальную экспертизу медицинской организацией и порядка ее заполнения"

В соответствии с абзацем одиннадцатым пункта 17 Правил признания лица инвалидом, утвержденных постановлением Правительства Российской Федерации от 5 апреля 2022 г. N 588 (Собрание законодательства Российской Федерации, 2022, N 15, ст. 2506), приказываем:

1. Утвердить:

форму N 088/у "Направление на медико-социальную экспертизу медицинской организацией" согласно приложению N 1 к настоящему приказу;

порядок заполнения формы N 088/у "Направление на медико-социальную экспертизу медицинской организацией" согласно приложению N 2 к настоящему приказу.

2. Признать утратившим силу приказ Министерства труда и социальной защиты Российской Федерации и Министерства здравоохранения Российской Федерации от 1 февраля 2021 г. N 27н/36н "Об утверждении формы направления на медико-социальную экспертизу медицинской организацией и порядка ее заполнения" (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 1 июня 2021 г., регистрационный N 63721).

3. Установить, что настоящий приказ вступает в силу по истечении 10 дней после дня официального опубликования, за исключением положений, касающихся использования федеральной государственной информационной системы "Единый портал государственных и муниципальных услуг (функций)", которые вступают в силу с 1 февраля 2023 г.

Министр труда и социальной защиты Российской Федерации

А.О. Котяков

Министр здравоохранения Российской Федерации

М.А. Мурашко

Зарегистрировано в Минюсте РФ 10 ноября 2022 г.

Регистрационный N 70900

Приложение N 1 к приказу Министерства труда и социальной защиты Российской Федерации и Министерства здравоохранения Российской Федерации от 12 августа 2022 г. N 488н/551н

Медицинская документация

Форма N 088/у

_________________________________________________________________________

(наименование медицинской организации)

_________________________________________________________________________

(адрес медицинской организации)

____________________________________________________________

(ОГРН медицинской организации)

Направление на медико-социальную экспертизу

медицинской организацией

1. Номер и дата протокола врачебной комиссии медицинской организации,

содержащего решение о направлении гражданина на медико-социальную

экспертизу: N ____ от "___"__________20__г.

2. Гражданин по состоянию здоровья не может явиться в бюро (главное бюро,

Федеральное бюро) медико-социальной экспертизы: медико-социальную

┌─┐

экспертизу необходимо проводить на дому │ │

└─┘

┌─┐

3. Гражданин нуждается в оказании паллиативной медицинской помощи │ │

└─┘

(при нуждаемости в оказании паллиативной медицинской помощи)

4. Гражданин, находящийся на лечении в стационаре в связи с операцией по

ампутации (реампутации) конечности (конечностей), нуждающийся в первичном

┌─┐

протезировании │ │ (при нуждаемости в первичном протезировании)

└─┘

5. Цель направления гражданина на медико-социальную экспертизу (нужное

отметить):

┌───────────────────────┬───────────────────────┬───────────────────────┐

│ ┌─┐ │ ┌─┐ │ ┌─┐ │

│5.1. │ │ Установление │5.2. │ │ Установление │5.3. │ │ Установление │

│ └─┘ │ └─┘ │ └─┘ │

│группы инвалидности │категории │причин инвалидности │

│ │"ребенок-инвалид" │ │

├───────────────────────┼───────────────────────┼───────────────────────┤

│ ┌─┐ │ ┌─┐ │ ┌─┐ │

│5.4. │ │ Установление │5.5. │ │ Установление │5.6. │ │ Определение │

│ └─┘ │ └─┘ │ └─┘ │

│времени наступления │срока инвалидности │степени утраты │

│инвалидности │ │профессиональной │

│ │ │трудоспособности в │

│ │ │процентах │

├───────────────────────┼───────────────────────┼───────────────────────┤

│ ┌─┐ │ ┌─┐ │ ┌─┐ │

│5.7. │ │ Определение │5.8. │ │ Определение │5.9. │ │ Определение │

│ └─┘ │ └─┘ │ └─┘ │

│стойкой утраты │нуждаемости по │нуждаемости по │

│трудоспособности │состоянию здоровья в │состоянию здоровья в │

│сотрудника органов │постоянном постороннем │постоянном постороннем │

│внутренних дел │уходе (помощи, надзоре)│уходе (помощи, надзоре)│

│Российской Федерации, │отца, матери, жены, │отца, матери, родного │

│сотрудника органов │родного брата, родной │брата, родной сестры, │

│принудительного │сестры, дедушки, │дедушки, бабушки или │

│исполнения Российской │бабушки или усыновителя│усыновителя │

│Федерации, лица, │гражданина, │государственного │

│проходящего службу в │призываемого на военную│гражданского служащего,│

│войсках национальной │службу │подлежащего назначению │

│гвардии Российской │(военнослужащего, │на иную должность │

│Федерации и имеющего │проходящего военную │гражданской службы в │

│специальное звание │службу по контракту) и │порядке ротации │

│полиции │на военную службу по │ │

│ │мобилизации │ │

├───────────────────────┼───────────────────────┼───────────────────────┘

│ ┌─┐ │ ┌─┐ │

│5.10. │ │ Разработка │5.11. │ │ Разработка │

│ └─┘ │ └─┘ │

│индивидуальной │программы реабилитации │

│программы реабилитации │лица, пострадавшего в │

│или абилитации инвалида│результате несчастного │

│(ребенка-инвалида) │случая на производстве │

│ │и профессионального │

│ │заболевания │

└───────────────────────┴───────────────────────┘

Раздел I. Данные о гражданине

6. Фамилия, имя, отчество (при наличии):

_________________________________________________________________________

7. Дата рождения (день, месяц, год): "___"__________ ___г.;

возраст (число полных лет, для ребенка в возрасте до 1 года - число

полных месяцев):_________________________________________________________

8. Пол (нужное отметить):

┌───────────────────────────────────┬───────────────────────────────────┐

│ ┌─┐ │ ┌─┐ │

│8.1. │ │ Мужской │8.2. │ │ Женский │

│ └─┘ │ └─┘ │

└───────────────────────────────────┴───────────────────────────────────┘

9. Гражданство (нужное отметить):

┌───────────────────────┬───────────────────────┬───────────────────────┐

│ ┌─┐ │ ┌─┐ │ ┌─┐ │

│9.1. │ │ Гражданин │9.2. │ │ Гражданин │9.3. │ │ Лицо без │

│ └─┘ │ └─┘ │ └─┘ │

│Российской Федерации │иностранного │гражданства, │

│ │государства, │находящееся на │

│ │находящийся на │территории Российской │

│ │территории Российской │Федерации │

│ │Федерации │ │

└───────────────────────┴───────────────────────┴───────────────────────┘

10. Отношение к воинской обязанности (нужное отметить):

┌───────────────────────────────────┬───────────────────────────────────┐

│ ┌─┐ │ ┌─┐ │

│10.1. │ │ Гражданин, состоящий │10.2. │ │ Гражданин, не состоящий │

│ └─┘ │ └─┘ │

│на воинском учете │на воинском учете, но обязанный │

│ │состоять на воинском учете │

├───────────────────────────────────┼───────────────────────────────────┤

│ ┌─┐ │ ┌─┐ │

│10.3. │ │ Гражданин, поступающий │10.4. │ │ Гражданин, не состоящий │

│ └─┘ │ └─┘ │

│на воинский учет │на воинском учете │

└───────────────────────────────────┴───────────────────────────────────┘

11. Адрес места жительства (при отсутствии места жительства указывается

адрес места пребывания, фактического проживания на территории Российской

Федерации, место нахождения пенсионного дела инвалида, выехавшего на

постоянное жительство за пределы территории Российской Федерации):

11.1. Государство:_______________________________________________________

11.2. Почтовый индекс:___________________________________________________

11.3. Субъект Российской Федерации:______________________________________

11.4. Район:_____________________________________________________________

11.5. Наименование населенного пункта:___________________________________

11.6. Улица:_____________________________________________________________

11.7. Дом (корпус, строение):_______________

11.8. Квартира:_______________

┌─┐

12. Лицо без определенного места жительства │ │ (в случае если гражданин

└─┘

не имеет определенного места жительства)

13. Гражданин находится (нужное отметить и указать):

┌────────────────────────┬─────────────────────────┬────────────────────┐

│ ┌─┐ │ ┌─┐ │ │

│13.1. │ │ В медицинской │13.1.1. │ │ Адрес │13.1.2. ОГРН │

│ └─┘ │ └─┘ │медицинской │

│организации, оказывающей│медицинской организации: │организации: │

│медицинскую помощь в │________________________ │ │

│стационарных условиях │________________________ │___________________ │

│ │________________________ │ │

├────────────────────────┼─────────────────────────┼────────────────────┤

│ ┌─┐ │ │ │

│13.2. │ │ В организации │13.2.1. Адрес организации│13.2.2. ОГРН │

│ └─┘ │социального обслуживания:│организации │

│социального │________________________ │социального │

│обслуживания, │________________________ │обслуживания: │

│оказывающей социальные │________________________ │___________________ │

│услуги в стационарной │ │___________________ │

│форме социального │ │ │

│обслуживания │ │ │

├────────────────────────┼─────────────────────────┼────────────────────┤

│ ┌─┐ │ │ │

│13.3. │ │ В │13.3.1. Адрес │13.3.2. ОГРН │

│ └─┘ │исправительного │исправительного │

│исправительном │учреждения: │учреждения: │

│учреждении │________________________ │____________________│

│ │________________________ │____________________│

│ │________________________ │ │

├────────────────────────┼─────────────────────────┼────────────────────┤

│ ┌─┐ │13.4.1. Адрес │13.4.2. ОГРН │

│13.4. │ │ Иная │организации: │организации: │

│ └─┘ │________________________ │____________ │

│организация │________________________ │____________ │

│ │________________________ │ │

├────────────────────────┴─────────────────────────┴────────────────────┤

│ ┌─┐ │

│13.5. │ │ По месту жительства (по месту пребывания, фактического │

│ └─┘ │

│проживания на территории Российской Федерации) │

└───────────────────────────────────────────────────────────────────────┘

14. Контактная информация:

14.1. Номера телефонов:__________________________________________________

14.2. Адрес электронной почты (при наличии):_____________________________

15. Сведения о страховом номере индивидуального лицевого счета (СНИЛС) и

полисе обязательного медицинского страхования:

СНИЛС: ____-_____-_____

Номер полиса обязательного медицинского страхования (при наличии):

________________________________

16. Документ, удостоверяющий личность:

16.1. Наименование:______________________________________________________

16.2. Серия__________, номер______________

16.3. Кем выдан:_______________________________________________

16.4. Дата выдачи (день, месяц, год): "____"____________ ___г.

17. Сведения о законном или уполномоченном представителе гражданина,

направляемого на медико-социальную экспертизу:

17.1. Фамилия, имя, отчество (при наличии):______________________________

17.1.1. Дата рождения (день, месяц, год): "___"____________ ____г.

17.2. Документ, удостоверяющий полномочия законного или уполномоченного

представителя:___________________________________________________________

17.2.1. Наименование:____________________________________________________

17.2.2. Серия__________, номер_________________

17.2.3. Кем выдан:_______________________________________________________

17.2.4. Дата выдачи (день, месяц, год): "___"__________ ___г.

17.3. Документ, удостоверяющий личность:

17.3.1. Наименование:____________________________________________________

17.3.2. Серия____________, номер____________

17.3.3. Кем выдан:______________________________________________

17.3.4. Дата выдачи (день, месяц, год): "____"___________ ___г.

17.4. Контактная информация:

17.4.1. Номера телефонов:________________________________________________

17.4.2. Адрес электронной почты (при наличии):___________________________

17.5. Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС): __-__-__ __

17.6. Сведения об организации в случае возложения опеки (попечительства)

на юридическое лицо:

17.6.1. Наименование:____________________________________________________

17.6.2. Адрес:___________________________________________________________

17.6.3. Основной государственный регистрационный номер (ОГРН):___________

18. Гражданин направляется на медико-социальную экспертизу (нужное

отметить):

┌───────────────────────────────────┬───────────────────────────────────┐

│ ┌─┐ │ ┌─┐ │

│18.1. │ │ Первично │18.2. │ │ Повторно │

│ └─┘ │ └─┘ │

└───────────────────────────────────┴───────────────────────────────────┘

19. Сведения из согласия на направление и проведение медико-социальной

экспертизы:

19.1. Гражданин (его законный или уполномоченный представитель) дал

согласие на направление и проведение медико-социальной экспертизы

"___"___________20___г.

19.2. Предпочтительная форма проведения медико-социальной экспертизы

(нужное отметить):

┌───────────────────────────────────┬───────────────────────────────────┐

│ ┌─┐ │ ┌─┐ │

│19.2.1. │ │ с личным присутствием │19.2.2. │ │ без личного присутствия│

│ └─┘ │ └─┘ │

│(очно) │(заочно) │

└───────────────────────────────────┴───────────────────────────────────┘

19.3. Предпочтительный способ получения уведомления о проведении медико-

социальной экспертизы (нужное отметить):

┌───────────────────────┬───────────────────────┬───────────────────────┐

│ ┌─┐ │ ┌─┐ │ ┌─┐ │

│19.3.1. │ │ по каналам │19.3.2. │ │ в форме │19.3.3. │ │ в форме │

│ └─┘ │ └─┘ │ └─┘ │

│телефонной связи, │документа на бумажном │электронного документа │

│включая мобильную │носителе заказным │с использованием │

│связь, в том числе │почтовым отправлением │федеральной │

│посредством направления│ │государственной │

│коротких текстовых │ │информационной системы │

│сообщений │ │"Единый портал │

│ │ │государственных и │

│ │ │муниципальных услуг │

│ │ │(функций)" │

└───────────────────────┴───────────────────────┴───────────────────────┘

20. Сведения о результатах предыдущей медико-социальной экспертизы

(в случае направления на медико-социальную экспертизу повторно):

20.1. Наличие инвалидности на момент направления на медико-социальную

экспертизу (нужное отметить):

┌─────────────────┬────────────────┬──────────────────┬─────────────────┐

│ ┌─┐ │ ┌─┐ │ ┌─┐ │ ┌─┐ │

│20.1.1. │ │ │20.1.2. │ │ │20.1.3. │ │ Третья│20.1.4. │ │ │

│ └─┘ │ └─┘ │ └─┘ │ └─┘ │

│Первая группа │Вторая группа │группа │Категория │

│ │ │ │"ребенок-инвалид"│

└─────────────────┴────────────────┴──────────────────┴─────────────────┘

20.2. Дата, до которой установлена инвалидность (день, месяц, год)

"____"__________20___г.

20.3. Период, в течение которого гражданин находился на инвалидности

на момент направления на медико-социальную экспертизу (нужное отметить):

┌─────────────────┬─────────────────┬─────────────────┬─────────────────┐

│ ┌─┐ │ ┌─┐ │ ┌─┐ │ ┌─┐ │

│20.3.1. │ │ Один │20.3.2. │ │ Два │20.3.3. │ │ Три │20.3.4. │ │Четыре│

│ └─┘ │ └─┘ │ └─┘ │ └─┘ │

│год │года │ода │и более лет │

└─────────────────┴─────────────────┴─────────────────┴─────────────────┘

20.4. Причина инвалидности, имеющаяся на момент направления на

медико-социальную экспертизу (нужное отметить):

┌────────────────┬────────────────┬──────────────────┬──────────────────┐

│ ┌─┐ │ ┌─┐ │ ┌─┐ │ ┌─┐ │

│20.4.1. │ │ │20.4.2. │ │ │20.4.3. │ │ │20.4.4. │ │ │

│ └─┘ │ └─┘ │ └─┘ │ └─┘ │

│Общее │Трудовое увечье │Профессиональное │Инвалидность с │

│заболевание │ │заболевание │детства │

├────────────────┼────────────────┼──────────────────┼──────────────────┤

│ ┌─┐ │ ┌─┐ │ ┌─┐ │ ┌─┐ │

│20.4.5. │ │ │20.4.6. │ │ │20.4.7. │ │ │20.4.8. │ │ │

│ └─┘ │ └─┘ │ └─┘ │ └─┘ │

│Инвалидность с │Военная травма │Заболевание │Заболевание │

│детства │ │получено в период │радиационно │

│вследствие │ │военной службы │обусловленное │

│ранения │ │ │получено при │

│(контузии, │ │ │исполнении │

│увечья), │ │ │обязанностей │

│связанная с │ │ │военной службы │

│боевыми │ │ │(служебных │

│действиями в │ │ │обязанностей) в │

│период Великой │ │ │связи с │

│Отечественной │ │ │катастрофой на │

│войны 1941 - │ │ │Чернобыльской АЭС │

│1945 годов │ │ │ │

├────────────────┼────────────────┼──────────────────┼──────────────────┤

│ ┌─┐ │ ┌─┐ │ ┌─┐ │ ┌─┐ │

│20.4.9. │ │ │20.4.10. │ │ │20.4.11. │ │ │20.4.12. │ │ │

│ └─┘ │ └─┘ │ └─┘ │ └─┘ │

│Заболевание │Заболевание, │Заболевание │Заболевание, │

│связано с │полученное при │связано с аварией │полученное при │

│катастрофой на │исполнении иных │на │исполнении иных │

│Чернобыльской │обязанностей │производственном │обязанностей │

│АЭС │военной службы │объединении │военной службы │

│ │(служебных │"Маяк" │(служебных │

│ │обязанностей), │ │обязанностей), │

│ │связано с │ │связано с аварией │

│ │катастрофой на │ │на │

│ │Чернобыльской │ │производственном │

│ │АЭС │ │объединении "Маяк"│

├────────────────┼────────────────┼──────────────────┼──────────────────┤

│ ┌─┐ │ ┌─┐ │ ┌─┐ │ ┌─┐ │

│20.4.13. │ │ │20.4.14. │ │ │20.4.15. │ │ │20.4.16. │ │ │

│ └─┘ │ └─┘ │ └─┘ │ └─┘ │

│Заболевание │Заболевание │Заболевание │Инвалидность │

│связано с │радиационно │(ранение, │вследствие ранения│

│последствиями │обусловленное │контузия, │(контузии, │

│радиационных │получено при │увечье), │увечья), │

│воздействий │исполнении │полученное │полученного в │

│ │обязанностей │лицом, │связи с участием в│

│ │военной службы │обслуживавшим │боевых действиях в│

│ │(служебных │действующие │составе отрядов │

│ │обязанностей) в │воинские части │самообороны │

│ │связи с │Вооруженных Сил │Республики │

│ │непосредственным│СССР и │Дагестан в период │

│ │участием в │Вооруженных Сил │с августа по │

│ │действиях │Российской │сентябрь 1999 г. в│

│ │подразделений │Федерации, │ходе │

│ │особого риска │находившиеся на │контртеррористиче-│

│ │ │территориях │ских операций на │

│ │ │других государств │территории │

│ │ │в период ведения │Республики │

│ │ │в этих │Дагестан │

│ │ │государствах │ │

│ │ │боевых действий │ │

├────────────────┼────────────────┴──────────────────┴──────────────────┤

│ ┌─┐ │20.4.18. Причины инвалидности, установленные в │

│20.4.17. │ │ │соответствии с законодательством, действовавшим на │

│ └─┘ │момент установления инвалидности (указать): │

│Иные причины, │_____________________________________________________ │

│установленные │_____________________________________________________ │

│законодательст- │_____________________________________________________ │

│вом │ │

│Российской │ │

│Федерации │ │

│(указать): │ │

│______________ │ │

│______________ │ │

└────────────────┴──────────────────────────────────────────────────────┘

20.5. Степень утраты профессиональной трудоспособности в процентах на

момент направления гражданина на медико-социальную экспертизу:___________

20.6. Срок, на который установлена степень утраты профессиональной

трудоспособности в процентах:____________________________________________

20.7. Дата, до которой установлена степень утраты профессиональной

трудоспособности в процентах (день, месяц, год): "___"____________ ___г.

20.8. Степени утраты профессиональной трудоспособности (в

процентах), установленные по повторным несчастным случаям на производстве

и профессиональным заболеваниям, и даты, до которых они установлены:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

21. Сведения о получении образования (при получении образования):

21.1. Наименование и адрес образовательной организации, в которой

гражданин получает образование:__________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

21.2. Курс, класс, возрастная группа детского дошкольного учреждения

(нужное подчеркнуть и указать):__________________________________________

21.3. Профессия (специальность), для получения которой проводится

обучение:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

22. Сведения о трудовой деятельности (при осуществлении трудовой

деятельности):

_________________________________________________________________________

22.1. Основная профессия (специальность, должность):

_________________________________________________________________________

22.2. Квалификация (класс, разряд, категория, звание):

_________________________________________________________________________

22.3. Стаж работы:_______________________________________________________

22.4. Выполняемая работа на момент направления на медико-социальную

экспертизу с указанием профессии (специальности, должности):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

22.5. Условия и характер выполняемого труда:_____________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

22.6. Место работы (наименование организации):___________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

22.7. Адрес места работы:________________________________________________

_________________________________________________________________________