81. Тактика врача-терапевта участкового при функциональной диспепсии: критерии диагностики, классификация, принципы лечения.

Функциональная диспепсия- комплекс симптомов: боли и чувство жжения в эпигастральной области, ощущение переполнения ее после еды и раннее насыщение, которые отмечаются у больного в течение 3 последних месяцев( при их общей продолжительности не менее 6 мес) и которые не могут быть объяснены органическими заболеваниями.

Симптомы: боль эпигастрии, чувство жжения в эпигастральной области, чувство переполнения в эпигастральной области после еды, ранее насыщение, отрыжка и тошнота.

Варианты: 1. Синдром боли в эпигастрии(язвенноподобный вариант) по меньшей мере 1 раз в неделю отмечаются умеренные или выраженные боли либо чувство жжения в эпигастральной области. При этом боли могут возникать после приема пищи, исчезать после приема пищи или возникнуть натощак, не локализуются в других отделах живота, не уменьшаются после дефекации и не сопровождаются признаками дисфункции желчного пузыря и сфинктера Одди.

Вариант 2. Постпрандиальный дистресс-синдром(дискинетический вариант). Чаще 3 раза в неделю после еды при приеме пищи в обычном объеме возникает чувство переполнения желудка или раннее насыщение.

Диагностика: выяснение жалоб и сбор анамнеза, б/х крови, как, копрограмма, эгдс, узи, биопсия по показаниям, определение н.р. кал ифа.

Симптомы тревоги: *уменьшения массы тела, *начало заболевания в пожилом возрасте, *ночная симптоматика, *рак толстой кишки, целиакия, язвенный колит и болезнь крона у родственников, *постоянная боль в животе как единственный симптом поражения ЖКТ, * прогрессирующее течение заболевания, *лихорадка, *изменения со стороны внутренних органов(гепатомегалия, спленомегалия), *снижение уровня гемоглобина, *лейкоцитоз, *повышение соэ, *наличие скрытой крови в кале, *изменение в биохимическом анализе крови, *стеаторея и полифекалия.

Лечение: 1.Ведение пищевого дневника. 2. Дробное питание (6 раз в сутки). 3.Отказ от курения, алкоголя, НПВП. 4.ИПП (омез, эманера, нольпаза). 5.Прокинетики:*Домперидон - не меньше 30 мг/сут;*Итоприда гидрохлорид (антагонист допаминовых рецепторов и блокатор ацетилхолинэстеразы);*Метоклопрамид – при выраженной тошноте, рвоте;*Акотиамид (блокатор ацетилхолинестеразы) 6. Эрадикация инфекции H. pylori.- эрадикационная терапия у больных хроническим гастритом с симптомами диспепсии служит терапией первого выбора. 7. Антидепрессанты и селективные ингибиторы обратного захвата серотонина- Дают эффект при использовании их в субтерапевтических дозах, т. е. ниже тех, которые назначают при лечении депрессии

82,83,84 Тактика врача-терапевта участкового при хронической болезни почек: этиология, диагностика, классификация.

Хроническая болезнь почек (ХБП) – стойкие нарушения функции почек, продолжающиеся в течение 3-х месяцев и более, определяемые как структурные и/или функциональные изменения с различной степенью снижения клиренсной функции.

Основные факторы риска развития ХБП

Немодифицируемые: *Пожилой возраст*Исходно низкое число нефронов (низкая масса тела при рождении)*Расовые и этнические особенности*Наследственные факторы (в том числе семейный анамнез по ХБП)*Перенесенное острое повреждение почек

Модифицируемые:*СД*АГ*Дислипопротеидемия*Табакокурение*Ожирение/метаболический синдром*Неалкогольная жировая болезнь печени*Гиперурикемия*Аутоиммунные болезни*Хроническое воспаление/cистемные инфекции*Инфекции и конкременты мочевых путей*Обструкция нижних мочевых путей*Лекарственная токсичность*Высокое потребление белка*Беременность

Диагностика:Критерии диагноза:1) наличие любых клинических признаков, указывающих на повреждение почек и персистирующих не менее трех месяцев и/или; 

2) снижения СКФ <60 мл/мин/1,73 м², сохраняющееся в течение трех и более месяцев, вне зависимости от наличия других признаков повреждения почек и/или; 3) наличия признаков необратимых структурных изменений органа, выявленных однократно при прижизненном морфологическом исследовании органа или при его визуализации 

Жалобы: Изменения цвета мочи, изменения объема диуреза (олигурия, полиурия), никтурия. Данные анамнеза и анализа медицинской документации: указания на выявленные ранее изменения мочи или изменения почек при любых видах визиализирующей диагностики; информация о ранее выявленных факторах риска. Физикальное обследования: Увеличение размера почек, симптомы уремии, шум в проекции почечных артерий, периферические и полостные отеки, изменение цвета и объема мочи, АГ. Лабораторные данные: Повышенная альбуминурия/протеинурия, Стойкое снижение скорости клубочковой фильтрации менее 60 мл/мин/1,73 м^2, Стойкие изменения в клеточном осадке мочи(Эритроцитурия (гематурия), тубулярные клетки, лейкоцитурия (пиурия), лейкоцитарные цилиндры, эритроцитарные цилиндры), Азотемия, уремия, изменения сывороточной и мочевой концентрации электролитов, нарушения кислотно-щелочного равновесия и др. (в том числе, характерные для «синдромов канальцевой дисфункции» (синдром Фанкони, почечные тубулярные ацидозы, синдромы Барттера и Гительмана, нефрогенный несахарный диабет и т.д.)). Аномалии развития почек, кисты, гидронефроз, изменение размеров почек, нарушение интраренальной гемодинамики и др. Признаки активного необратимого повреждения почечных структур, специфические для каждого хронического заболевания почек, и универсальные маркеры фиброза компартментов органа, указывающие на «хронизацию» патологического процесса.

Классификация и стратификация стадий ХБП по уровню СКФ: С1 Высокая или оптимальная>90; С2 Незначительно сниженная60-89; С3а Умеренно сниженная45-59; С3б Существенно сниженная30-44; С4 Резко сниженная15-29; С5 Терминальная почечная недостаточность<15.

Градации альбуминурии (мг/сутки): A1 Оптимальная или повышенная<10-29; A2 Высокая30-299; A3 Очень высокая300-1999; А4 Нефротическая≥2000.

Лечение:С1 (Диагностика и этиотропное лечение основного заболевания почек, коррекция общих патогенетических факторов риска ХБП с целью замедления темпов ее прогрессирования,контроль состояни ССС);С2 (+ Оценка скорости прогрессирования и коррекция терапии) ;С3 (2 + Выявление, профилактика и лечение системных осложнений дисфункции почек (АГ, изменения сердечно-сосудистой системы, анемия, нарушения водно-электролитного баланса, дислипопротеидемия) ;С4 (+ Подготовка к заместительной почечной терапии) ;С5 (+ Заместительная почечная терапия + Профилактика, выявление и лечение системных осложнений ТПН (изменений сердечно-сосудистой системы, АГ, анемии.)

Ограничение соли (не более 5 г/сут)*Малобелковая диета < 0,3 г/кг*У пациентов с СД 2 типа стремиться к достижению уровня гликированного гемоглобина <7,0% в отсутствие противопоказаний и с учетом необходимости индивидуализации целевых значений этого показателя*Целевой уровень К в крови < 5 ммоль/л.*Блокаторы РААС ( иАПФ, БРА II)*Устранение клубочковой гипертензии*Устранение ишемии тубулоинтерстиция*Снижение протеинурии*Снижение реабсорбции Na*Подавление синтеза провоспалительных цитокинов.

Противопоказания: двусторонний стеноз почечной артерии, беременность.

иАПФ: Лизиноприл - начальная 10 мг, целевая 20-80 мг, Периндоприл 2,5 мг/сут

БРАII: Лозартан 50 мг 1 раз/сут 4 табл. Валсартан по 40 мг 2 раза/сут

пентоксифиллин таблетки, 400-1200 мг/сут, 2-24 мес для достижения более выраженного антипротеинурического эффекта и замедления снижения СКФ.

ингибиторы ГМГ-КоА-редуктазы ждля снижения риска СС событий (Аторвастатин 80 мг/сутки.

СКФ больше 30 мл/мин- тиазидный индапамид 1,5-2,5 мг, гидрохлортиазид 25-50 мг. СКФ меньше 30 мл/мин- фуросемид 20-80 мг в день, торасемид 2,5-5 мг в день.

Основные показания к экстренной госпитализации в стационар:

1. ХБП С1-С5 и развитие или подозрение на развитие ОПП (снижение темпов диуреза <0,5 мл/кг/час в течение >6 часов или повышение креатинина крови >50% от исходного за 7 дней или повышение креатинина крови на >26 мкмоль/л за 48 часов); 2. быстропрогрессирующее снижение СКФ и/или повышение уровня креатинина крови (на >50% в течение 2-6 месяцев); 3. острый нефритический синдром; 4. ХБП С1-С5 и водно-электролитные нарушения и ацидоз (потеря жидкости и гиповолемия, гиперкалиемия, гипокалиемия, гипонатриемия, метаболический ацидоз, декомпенсированный); 5. ХБП С5 с любым из следующих осложнений, требующим экстренной терапии, включая начало диализа: нарушение функций ЦНС; серозиты; декомпенсация метаболического ацидоза; гиперкалиемия; неконтролируемая гипергидратация (анасарка, отек легких) и АГ; тяжелая БЭН; 6. ХБП С1-С5Д и резистентная к амбулаторному лечению АГ (включая гипертензивный криз); 7. впервые выявленное снижение СКФ <30 мл/мин/1,73 м².

Диспансерное наблюдение

Ориентировочная частота обследований пациентов с ХБП в зависимости от ее стадии и индекса альбуминурии

Стадия ХБП	Индекс альбуминурии
	А0, А1	А2	А3	А4
1-2	ежегодно	ежегодно	каждые 6 мес	каждые 3 мес
3а-3б	каждые 6 мес	каждые 6 мес	каждые 3 мес	каждые 3 мес
4а,б	каждые 3 мес	каждые 3 мес	каждые 6 нед	каждые 6 нед
5а,б	каждые 2-4 нед	каждые 2-4 нед	каждые 2-4 нед	каждые 2-4 нед

Диагностика заболевания:(СКФ) < 90 мл/мин. и стойкое повышение экскреции альбумина более 30 мг/сут. Симптомы заболевания, имеющие диагностическое значение Специфических симптомов нет, возможно повышение утомляемости, снижение аппетита, тошнота, кожный зуд.

Действия терапевта (ВОП) при подозрении на заболевание: Обязательные лаб-е ис-я:

как; кам; креатинин крови с расчетом СКФ; калий в крови; альбумин в моче.Обязательные инструментальные исследования УЗИ почек.Консультации специалистов. Уролог (при расширении чашечно-лоханочный системы по данным УЗИ почек).Нефролог (при выявлении белка в моче > 0,3 г/л или альбумина в моче > 300 мг/г или СКФ < 30).

Действия терапевта (ВОП) при декомпенсации заболевания (период подбора/коррекции терапии) Кратность осмотра 1 раз в 2 недели. Обязательные лабораторные исследования (1 раз в 2 недели): • креатинин крови; • калий в крови; • клинический анализ мочи.

Консультации специалистов :Нефролог (при ↓ СКФ 30 Ингибиторы АПФ (иАПФ) • Эналаприл 2,5–10 мг/сут. Суточная доза препарата выбирается индивидуально в зависимости от уровня СКФ. При СКФ менее 30мл/мин, ингибиторы АПФ и блокаторы рецепторов ангиотензин 2 не применяются. При наличии или тенденции к гиперкалиемии препараты ингибиторов АПФ или блокаторы не применяются.Блокаторы рецепторов ангиотензина (БРА) • Лозартан 50–100мг/сут.

Немедикаментозное лечение (при необходимости) Соблюдение диеты в соответствии со значениями СКФ: 1–3-я стадия ХБП: рацион с низким содержанием натрия+ рекомендуется только в случае вариабельности АД; 4–5-я стадия ХБП: рекомендуется рацион с низким содержанием натрия, фосфора и калия. Низкобелковая, высококалорийная.

Экспертиза нетрудоспособности: Определяющим фактором оценки трудоспособности пациента с ХБП (наднозологическое понятие), является тяжесть течения заболеваний (АГ, ИБС, СД 2-го типа и т.д.), явившихся причиной развития ХБП, наличие осложнений, функциональное состояние почек, характер и вид профессиональной деятельности.

Диспансерное наблюдение Диспансерному наблюдению подлежат все пациенты с ХБП и пациенты с высоким риском ее развития. Больные ХБП 1—3-й стадии требуют наблюдения у терапевта, врача общей практики, консультаций нефролога, ХБП 4-й стадии — обязательно у нефролога, ХБП 5-й стадии (терминальной ХПН) — у врача отделения гемодиализа или трансплантации почек. В программу диспансерного наблюдения входит сбор жалоб, анамнеза (курение, характер питания, физическая активность, прием препаратов, обладающих нефротоксичностью, медикаментозная терапия), физикальное обследование (ИМТ, окружность талии, измерение АД), анализ данных самоконтроля АД (СКАД), стратификацию риска ТПН и ССО, общий анализ мочи, исследование мочи на альбуминурию, биохимический анализ крови с определением содержания креатинина, мочевой кислоты, общего холестерина, ЛПНП, ЛПВП, триглицеридов, глюкозы, натрия, кали, расчет СКФ по формуле CKD-EPI, УЗИ почек. При наличии у пациентов АГ, СД 2-го типа, ИБС, ЦВБ проводится диспансерное наблюдение также по алгоритму этих заболеваний. Пациенты с ХБП очень высокого риска ТПН и ССО с СКФ < 30 мл/мин/1,73 м2 направляются в региональный нефрологический центр для п

85,86,87 Тактика врача-терапевта участкового при хронической сердечной недостаточности. Сердечная недостаточность - В результате нарушения способности сердца к наполнению и/или опорожнению Протекающий при дисбалансе вазоконстрикторных и вазодилатирующих нейрогормональных систем Сопровождающийся недостаточной перфузией органов и систем Проявляющийся жалобами: Одышкой Слабостью Сердцебиением Повышенной утомляемостью

Задержкой жидкости в организме (отёчным синдромом).

Ранняя диагностика Выявление призанков ИБС 1 анкетиров, ЭКГ в покое. Выяв фр ССЗ 1. Антропометрия ежегодно;2. Измерение АД -ежегодно3. Общий холестерин ежегодно.4. ССР - относительный /абсолютный.

Классификация По фракции выброса ЛЖ: • ХСН с низкой ФВ (менее 40%) (СНнФВ) • ХСН с промежуточной ФВ (от 40% до 49%) (СНпФВ) • ХСН с сохраненной ФВ (50% и более) (СНсФВ).

Стадии:I стадия. Гемодинамика не нарушена. Скрытая сердечная недостаточность. Бессимптомная дисфункция ЛЖ; IIА стадия.. Нарушения гемодинамики в одном из кругов кровообращения, выраженные умеренно. Адаптивное ремоделирование сердца и сосудов; IIБ стадия. Тяжелая стадия заболевания (поражения) сердца. Выраженные изменения гемодинамики в обоих кругах кровообращения. Дезадаптивное ремоделирование сердца и сосудов;III стадия. Выраженные изменения гемодинамики и тяжелые (необратимые) структурные изменения органов–мишеней (сердца, легких, сосудов, головного мозга, почек).

По функциональному классу (NYHA)I ФК. Ограничения физической активности отсутствуют: привычная физическая активность не сопровождается быстрой утомляемостью, появлением одышки или сердцебиения. II ФК.: в покое симптомы отсутствуют, привычная физическая активность сопровождается утомляемостью, одышкой или сердцебиением.III ФК: в покое симптомы отсутствуют, физическая активность меньшей интенсивности по сравнению с привычными нагрузками сопровождается появлением симптомов.IV ФК. симптомы СН присутствуют в покое и усиливаются при минимальной физической активности.

Примеры формулировки диагнозаИБС. Стенокардия напряжения, ФК III, постинфарктный кардиосклероз, ХСН со сниженной ФВ (32%), стадия IIА, ФК III.

Лечение: диета, ограничесние соли. иАПФ (БРА при непереносим или ФВ больше 40) бета блок, антагонисты минералокортикоид рец (при неэф комбинац иАПФ+БАБ) Диуретики, Сакубитрил-валсартан (вместо иАПФ при неэф терапии. Стартовая доза 49/51 мг 2р в д, целевая 97/102 мг 2 р в день) Ивабрадин только при ФВ больше 35, ЧСС больше 70 при синус ритме и на фоне комбинац трех препар иАПФ+БАБ+АМКР.

Показания для госпитализации в медицинскую организацию (экстренная, стационар):К жизнеугрожающим состояниям относятся отек лёгких, купированный или не купированный на догоспитальном этапе, кардиогенный шок, повышение ФК NYHA ХСН на два уровня, гипотония (САД <90 мм рт.ст.) и высокий риск острой левожелудочковой недостаточности, гипертония (САД >180 мм рт.ст.) или пароксизмальные нарушения ритма с явлениями декомпенсации хотя бы по одному кругу кровообращения, частота дыхания >25/мин, ЧСС <40 или >130 уд/мин, жизнеугрожающие нарушения ритма, или потребность удвоения в/в петлевых диуретиков без эффективного диуретического ответа ,а также необходимость в интубации, наличие симптомов гипоперфузии, сатурация кислородом (SpO2) <90% (несмотря на терапию кислородом), использование дополнительного усиления дыхательных мышц. Стойкая нетрудоспособ тяжелая ХСН (3-4фк,2Б-3 ст).

Диспансерное наблюдение: 1-3 фк но не выше 2а ст -врач терапевт 1р в 6 мес. 4фк и выше 2а стадии – врач кардиолог не реже 1р в 3- мес. Пациенты после ИМ врач кардиолог 12 мес. общий (клинический) анализ крови (исследование уровня эритроцитов, тромбоцитов, лейкоцитов в крови, оценка гематокрита),исследование уровня натрия и калия в крови, исследование уровня креатинина и мочевины в крови, скорости клубочковой фильтрации (расчетный показатель), исследование уровня глюкозы в крови, билирубина, активности аспартатаминотрансферазы в крови и активности, аланинаминотрансферазы в крови, исследование уровня тиреотропного гормона (ТТГ) в крови, общий (клинический) анализ мочи. У пациентов получающих диуретическую терапию, желательно исследование уровня общего и ионизированного  кальция в крови.