1. Диабетические макроангиопатии:

Диабетическая ретинопатия (ДР) — специфичное позднее нейромикрососудистое осложнение СД, развивающееся, как правило, последовательно от изменений, связанных с повышенной проницаемостью и окклюзией ретинальных сосудов до появления новообразованных сосудов и фиброглиальной ткани. Скрининг при СД 1 в течение 5 лет, при СД 2 при постановке диагноза. Лечение: Лазерная коагуляция.

2. Диабетическая нефропатия (ДН) – специфическое поражение почек при СД в виде узелкового гломерулосклероза как результат воздействия метаболических и гемодинамических факторов на почечную микроциркуляцию, модулируемый генетическими факторами. Лечение везде контроль гликемии+иАПФ.

Хроническая болезнь почек (ХБП) – наднозологическое понятие, определяется как нарушение структуры или функции почек, сохраняющееся более 3 месяцев и имеющее последствия для здоровья.

Диабетическая нейропатия (ДНП) – комплекс клинических и субклинических синдромов, каждый из которых характеризуется диффузным или очаговым поражением периферических и/или автономных нервных волокон в результате СД. Сенсо-моторная нейропатия – поражение соматической нервной системы, сопровождающееся снижением различных видов чувствительности, атрофией межкостных мышц, ригидностью суставов и характерной деформацией стопы. Автономная нейропатия – поражение симпатического и парасимпатического отдела периферической нервной системы

Опрос: по Мичиганской шкале или шкале симптомов нейропатии не реже 1 раза в год. Определение чувствительности, проведение электромиографии. Лечение: опиоиды(трамадол) антидепрессанты(амитриптилин)

Синдром диабетической стопы (СДС) объединяет патологические изменения периферической нервной системы, артериального и микроциркуляторного русла, костно-суставного аппарата стопы, представляющие непосредственную угрозу или развитие язвенно-некротических процессов и гангрены стопы

Лечение СД 2 типа: Препарат выбора-метформин1500-2000мг(бигуанид), Производные сульфонилмочевины, глиниды, тиазолидиндионы (глитазоны), ингибиторы альфа-глюконидаз, агонисты рецепторов глюкагоноподобного пептида-1, ингибиторы дипептидилпептидазы-4, ингибиторы натрий-глюкозного котранспортера 2 типа, инсулины.

Показания для госпитализации в медицинскую организацию:

Форма - плановая; условия - стационар, дневной стационар: - необходимость назначения и коррекции инсулинотерапии при декомпенсации заболевания; инициация помповой инсулинотерапии; инициация терапии антиконвульсантами при болевой форме диабетической периферической нейропатии; наличие инфицированного раневого дефекта при синдроме диабетической стопы; критическая ишемия конечности у пациентов с синдромом диабетической стопы; развитие нефротического синдрома и значительное снижение фильтрационной функции почек; клинически значимое ухудшение основного заболевания, его осложнений и сопутствующей патологии.

Форма - экстренная, неотложная; условия - стационар: те что острые осложнения.

ДН- Пожизненно, глик.гемоглобин 1 р в 3 мес., альбуминурия 1 р\год, АД ежедневно, креатинин сыворотки,СКФ-1 р\год, липидный профиль-1 р в год, КАК -1р\год. Еще: ЭКГ, ЭХОкг, осмотр глазного дна.

МСЭ: при нефропатии 45-60+МСЭ; при ретинопатии 30-40+МСЭ; при полинейропании 30-35; инсулинозависимый 1тип по течению 30-33,24-30,28-40; 2тип 20-30 дней. HbA1c 1 раз в 3 мес, кровь раз в год, моча 2 раза в год, биохмия 1 раз, офтальмолог 1 раз, осмотр мест уколов 1 раз в год

75. Тактика врача-терапевта участкового при соматической патологии обусловленной пагубным употреблением алкоголя (кардиомиопатия, цирроз печени): ранняя диагностика пагубного употребления алкоголя, диагностический алгоритм, принципы лечения.

Терапевт НЕ занимается и НЕ ставит диагноз АЛКОГОЛИЗМ (ставит нарколог)

Но терапевт лечит последствия употребления алкоголя (чаще при обращениях, связанных с декомпенсацией функции органа или систем): Алкогольный гастрит, алкогольная болезнь печени, панкреатит, алкогольный гепатит, выявление рака желудка, пищевода, прямой кишки, алкогольная кардиомиопатия, нефропатия, полинейропатия

Раннее выявление лиц, употребляющих психоактивные вещества происходит при диспансеризации - При анкетировании: курение табака, алкоголь, наркотические и психоактивные вещества. Опросник CAGE, Аудит. Стигмы хронического алкоголизма при внешнем осмотре: - Facies alcoholica: «помятый вид», одутловатое багрово-синюшное лицо с сетью расширенных кожных капилляров в области крыльев носа (ринофима), щек, ушных раковин; отечность век, венозное полнокровие глазных яблок; - выраженная потливость; – тремор рук, век, языка; – дефицит массы тела, мышечные атрофии, - изменение поведения и эмоционального статуса (эмоциональная неустойчивость, эйфория, развязность, фамильярность, депрессия, бессонница); – контрактура Дюпюитрена, - гипертрофия околоушных желез; - признаки гипогонадизма у мужчин: атрофия яичек, женский тип оволосения, малая выраженность вторичных половых признаков, гинекомастия.

+ При поражении печени: Телеангиоэктазии, Пальмарная эритема, Иктеричность склер, Кахексия, Гипопротеинемические отеки, Голова медузы, Асцит

Лабораторные маркеры хронического употребления алкоголя

1. Макроцитарная анемия (MCV>95) 2. Нейтрофильный лейкоцитоз 3. Ускорение СОЭ 4. Повышенное ГГТП, АЛТ, АСТ, соотношение АЛТ/АСТ 1.5-2,0 5. Гипербилирубинемия 6. Повышение мочевой кислоты

Цирроз печени (ЦП) – это диффузный процесс, характеризующийся фиброзом и трансформацией нормальной структуры печени с образованием узлов

Печень: жировая дистрофия, гепатоз,гепатит, фиброз, цирроз, ГЦК,

Синдромы: внутри- и подпеченочный холестаз( ЩФ, биллирубин, ГГТП), цитолиз( лейкоцитоз, лихорадка, аЛТ,АСТ, ГГТП,железо), активность иммуного воспаления(мин – до 3 норм, умеренная 3-5, тежелая более 5 норм АЛТ и АСТ), мезенхимально-клеточное воспаление ( СОЭ, гипергаммаглобулинемия).

Диагностика: - КАК: оценка гемоглобина, тромбоцитов, лейкоцитов. (отмечается цитопения (в большей степени – тромбоцитопения различной степени тяжести). Возможно наличие двухростковой цитопении (лейко- и тромбоцитопении), что отражает синдром гиперспленизма (секвестрационной и/или иммунной цитопении)); - БХ (снижение уровня альбумина при нормальном/пограничном уровне общего белка. Высокий уровень белка может наблюдаться при активном аутоиммунном процессе (аутоиммунном циррозе печени), а также отражать патологическую секрецию. Снижение уровня креатинина отражает дефицит мышечной ткани (саркопению)); - Коагулограмма (снижение синтеза всех плазменных факторов коагуляции); - Общий анализ мочи (изменения мочевого осадка и/или протеинурия в случае острого повреждения почек позволяют исключить гепаторенальный синдром и указывают на наличие самостоятельного заболевания почек или инфекции); - Маркеры вирусных гепатитов;

Инструментальная диагностика:

- УЗИ органов брюшной полости (определение размеров и характеристик печени, диагностики портальной гипертензии (асцит, измерение диаметра воротной и селезеночной вен, размеров селезенки); - ЭГДС-эзогастродуоденоскопия (оценка размера вен пищевода и желудка, исключение пятен васкулопатии); - тесты ФиброМакс Ниже оценка фиброза признак-1 балл, 2, 3. Суммируем если 5-6 баллов-компенсир., осталось жить 6-7 лет; 7-9 –субкомпенсир., 1-5 лет, 10 и больше-декомпенс., 3-5 мес.

Оценка степени цирроза по Чайлд-Пью: асцит-нет, небольшой, большой. Энцефалопатия- нет, небольшая, выраженная. Билирубин- менее 20, 20-30, 30 и больше. Альбумин- больше 35, 28-35, меньше 28. ПроТромбинВремя-1-4, 4-6, больше 6.

Терапия: АБ ( Цефазолин вм 1,0 2 раза в сутки) 5-7 дней Восстановление микрофлоры ( Бифиформ, бифидум-бактерин) Ферменты Урсофальк 500-750 мг/сут длительно. Кишечный адсорбенты: Альмагель, смекта Эсенциале (2-3 капсулы), Орнитин-аспарат( детоксикация)

Алкогольная кардиомиопатия — заболевание, проявляющееся в виде диффузного поражения сердечной мышцы, обусловленное длительным употреблением алкоголя. Проявляется в виде прогрессирующей сердечной недостаточности, может сопровождаться ишемией миокарда.

Морфология: кардиомегалия с фиброзом и участками некроза.( не воспалительное и не коронарное)

1. Классическая. Больной страдает хроническим алкоголизмом, испытывает боли в сердце (особенно по ночам), имеет одышку, частое сердцебиение, беспокоят перебои в работе сердца. Описанные симптомы резко усиливаются на 2-3 сутки после употребления большого количества спиртного.

2. Псевдоишемическая. Больной испытывает боли в области сердца различной длительности и силы. Они могут быть вызваны физическими нагрузками или другими несвязанными причинами. Характерно несильное повышение температуры тела, увеличение сердца, одышки, отеков. Часто боли сопровождаются нарушением ритма сердца.

3. Аритмическая. Характерна фибрилляция предсердий, экстрасистолия, пароксизмальные тахикардии, проявляющиеся в частом сердцебиении, иногда возможно головокружение, потеря сознания, наблюдается увеличение сердца, одышка.

Клиника: острые нарушения ритма, пароксизмальная тахикардия и ФП, развитие после передозировки алкоголем , связь с употреблением, острая ЛЖН с клиникой сердечной астмы, ФП постоянной формы, стойкая тахикардия и одышка. ЭКГ: расширение и расщепление зубца Р, высокие Р тира Р-пульмонале, депрессия ST ниже изолинии, высокий двухфазный и отрицательный зубец Т.

Лечение: Отказ от употребления алкоголя, прием витаминов (Альфа-токоферол (витамин Е) 200-400 мг в сутки, В12 (цианкобаламин 100-200 мг), В6 (пиридоксин), фолиевая кислота (5 мг в неделю), метаболических средств (Рибоксин), БАБ (Бисопролол – 5 мг 1 р/сут, максимальная доза составляет 20 мг 1 р/сут. Карведилол - 12.5 мг 1 р/сут, максимальная доза 50 мг 1 р/сут.) Антиаритмики ( Амиодарон до 200 мг)