2. Заболевания, сопровождающиеся воспалительными изменениями;

А. Инфенкционно-воспалительный субфебрилитет: - малосимптомные очаги хронической неспецифической инфекции: Урогенитальные; Бронхогенные; Эндокринные и т.д.; - трудно выявляемые формы туберкулеза: в мезентериальных Л/У, бронхопульмональных Л/У, другие внелегочные формы туберкулеза; - трудно выявляемые формы более редких специфических инфекций: токсоплазмоз, мононуклеоз и т.д.

Б. Иммуновоспалительная природа: - хронический гепатит; - воспалительные заболения кишечника (Болезнь Крона); - системные заболевания соединительной ткани (восп. Миопатии, СКВ); - системные васкулиты (височный артериит); - воспалительные арторопатии (ревматоидный артрит – болезнь Стилла).

В. Паранеопластическая реакция: - на лимфогранулематоз и другие лимфомы; - злокачественные новообразования любой неустановленной локализации (почки, кишечник и т.д.).

Диагностические критерии ЛНГ: 1. Сохраняющаяся или неоднократко рецидивирующая лихорадка >38.3 C; 2. Лихорадка > 3 недель; 3. Не удалость определить причину или диагноз неясен, несмотря на проведение рутинной диагностики в течение 1 нед. (>3 дней в больнице или 3> амбулаторных посещений).

ЛАБОРАТОРНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ: 1. ОАК (формула клеток, СОЭ); 2. Б/Х (билирубин, ферменты печени, мочевина, креатинин (СКФ), мочевая кислота, общий белок, С-РБ, РФ IgM); 3. RW: антитела к бледной трепонеме IgG, IgM; 4. Антитела к ВИЧ; 5. Антитела к вирусным гепатитам; 6. ТТГ; 7. Кал на яйца гельмитов, кал на скрытую кровь; 8. Мокрота на МБТ трёхкратно;

ИНСТРУМЕНТАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА: 1. Рентген орагнов ГК, пазух носа (при наличии симптомов), органов брюшной полости и почек (при наличии симптомов); 2. Полный осмотр гинекологом.

Алгоритм диагностики на амбулаторном этапе: (Минимальное обследование развернутое углубленное): 1. Инфекционное заболевание 2. Онкологическое заболевание 3. СЗСТ 4. Др. причины

Лечение: Общая тактика: 1. До установления причины – симптоматическое лечение; 2. Не применять в качестве «эмпирической терапии» глюкокортикострероиды и антибиотики; 3. Все пациенты с ЛНГ и ДС – временно нетрудоспособны.

ЖАРОПОНИЖАЮЩИЕ ПРЕПАРАТЫ ПРЕПАРАТ ВЫБОРА = ПАРАЦЕТАМОЛ

- Парацетамол п/о или ректально 500 – 1000 мг при необходимости, повторно каждые 6 ч. (до 4г/сут. или 2.5 г/сут. При применении в течение нескольких дней);

- Если п/о или ректально невозможно – в/в 1000 мг каждые 6 ч. (до 4 г/сут.);

Альтернатива: НПВС: - ибупрофен п/о 200-400 мг, повторно каждые 5-6 ч. (макс. до 2 г/сут.);

- АСК п/о 500 мг каждые 5-6 часов (макс. 2.5 г/сут., противопоказания: ЯБ, геморрагический диатез, аспириновая астма);

АБТ: 1. При наличии указаний на инф. лихорадку; 2. Учитывать особенности развития лихорадки (ВИЧ, недавняя госпитализация и т.д.); 3. При лихорадке >3 недель = отказ от АБ; 4. При неэффективной терапии АБ – отменить (возможана лекарственная лихорадка).

61. Тактика врача-терапевта участкового при дорсопатиях: принципы диагностики и лечения, вопросы маршрутизации пациентов, экспертиза нетрудоспособности.

Дорсопатии – группа хр неспецефических заболеваний аксиального скелета, проявляющаяся болью различного ритма и локализации, ограничением движений и нередко висцеральными нейропатиями.

ИЛИ - гетерогенная группа заболеваний, различных по патогенезу, объединённых по принципу боли и сенсо-моторных нарушений, источником которых являются раздражение и/или компрессия спиномозговых нервов. Классификация боли:

1. Истинно суставной синдром: А. Механический ритм боли; Б. Воспалительный ритм боли; В. Невропатический ритм боли (к ним относится дорсопатия. Характеристика: стреляющая, жгучая, пронизывающая, проецируется в мягкие ткани, отсуствуют визуальные и пальпаторные признаки местной реакции ткани на воспаление, отсуств. утренняя скованность, боль исчезает в покое);

2. Ложный (иммитационный) суставной синдром:

А. Венозный ритм боли; Б. Смешанный ритм боли;

Продолжительность боли:

1. Острая (до 6-ти недель);  ноцицептивная фаза

2. Подострая (6-12 недель); ↓

3. Хроническая (> 12 недель);  фаза центральной синтезации

ДИАГНОСТИКА:

Ранняя диагностика (факторы риска): 1. Ожирение (ИМТ >30 кг/м2); 2. Курение, связанный с ним кашель; 3. Особенности трудовой деятельности: тяжелый физ. труд, работа, связанная с частыми наклонами, изгибами, подъёмом тяжестей и т.д.; 4. Психосоциальные факторы: стресс, дистресс, тревожность, депрессия и т.д.;

Обследование при первом контакте: 1. Расспрос больного; 2. Объективный осмотр; 3. Клинический минимум; 4. R-графия позвоночника (при наличии красных флагов!)

Неврологический осмотр – необходим при затяжном или рецидивирующем или резистентном течении.

Осмотр ревматолога – необходим для исключения серонегативных спондилоартропатий или остеопоретических изменений тел позвонков.

Специальное обследование: МРТ, ЭНМГ, миелография.

NB! Пациенты склонны оценивать боли ретроспективно, что может не соотвествовать выраженности симптомов на момент обращения.

Принципы диагностики: Исключить спецефические заболевания позвоночного и непозвоночного происхождения, а также симптомы серьёзных неврологических расстройств  !использовать «КРАСНЫЕ ФЛАГИ»! - клинические маркеры, позволяющие выделить группы риска по указанной патологии: 1. возникновение боли в возрасте до 20 или старше 55 лет; 2. перенесенная в недавнем прошлом травма спины; 3. нарастающий стечением времени характер боли; 4. отсутствие облегчения боли или ее усиление после пребывания в лежачем положении; 5. локализация боли в грудном отделе позвоночника; 6. перенесенные онкологические заболевания; 7. длительный прием кортикостероидов (в том числе в виде ингаляций); 8. внутривенное употребление наркотических препаратов; 9. иммунодефицит; 10. длительное недомогание, лихорадка, необъяснимая потеря массы тела; 11. наличие очагового неврологического дефицита; 12. выраженная деформация позвоночника.

ЛЕЧЕНИЕ: 1 ЭТАП: Миорелаксанты – ТОЛПИРАЗОН; НПВС (назначаем если нет рисков!) – НАПРОКСЕН, ЦЕЛЕКОКСИБ; Витамины группы В – МИЛЬГАММА, НЕЙРОГАММА;

2 ЭТАП: Препараты центрального действия – ГАБАГАММА, ПРЕГАБАЛИНЫ; Местные блокаторы (ГКС, анастетики); Нейропротекторы – ТИОГАММА, ИПИДАКРИН; Витамины группы В – МИЛЬГАММА, БЕНФОГАММА;

3 ЭТАП: Оперативное лечение; Наркотические анальгетики.

ВОПРОСЫ МАРШРУТИЗАЦИИ (тут хз правильно или нет, но ничего нет):

Отделения реабилитации/физиотерапевтические отделения поликлиник  Центр восстановительного лечения (МЦ ДВФУ)  Санаторно-курартное лечение.

ЭКСПЕРТИЗА НЕТРУДОСПОСОБНОСТИ: Критерии временной нетрудоспособности:

Воспалительные дорсопатии: 1. Обострение любой степени; 2. Появление или усиление суставного синдрома с нарушением функции позвоночника; 3. Боль по ВАШ более 4 из 10; 4. Появление или усиление экссудативных проявлений; 5. Появление увеита; 6. Осложнения проводимой терапии.

Дорсопатия: 1. Обострение болей. 2. Боль по ВАШ более 4 из 10. 3. Осложнение радикулопатией, миелопатией.

Стойкая нетрудоспособность: Количесвтенная оценка степени выраженности стойких нарушений функции костно-мышечной системы и соединительной ткани основывается преимущественно на оценке: 1. Степени выраженности нарушений функций органов и систем организма; 2. Степени выраженности нарушений функций суставов (наличие и степень контрактуры деформаций суставово), позвоночника (степень ограничения подвижности); 3. С учетом рентген. изменений в суставах и позвоночнике, рекомендованных валидированных методов оценки клинико-лабораторных показателей активности заболевания; 4. Х-ки течения и степени тяжести заболевания.

Необходимо учитывать постоянную потребность (объём и виды) в противовоспалительной и иммуносупрессивной терапии (сочетание препаратов нескольких фарм. групп), на фоне которой достигается и сохраняется состояние ремиссии заболевания.

62. Тактика врача-терапевта участкового при ишемической кардомиопатии: критерии диагностики, формулировка диагноза, показания для госпитализации, диспансерное наблюдение, экспертиза нетрудоспособности.

Кардимиопатии – патология миокарда, при которой наблюдается структурные и функциональные нарушения, не обусловленные ИБС, АГ, клапанными пороками или врожденными заболеваниями сердца

Ишемическая кардиомиопатия (ИКМП) - клинико-морфологический вариант ИБС, возникает вследствие хронической ишемии участков миокарда. Характеризуется наличием ангиосклероза сосудов микроциркуляторного русла, кардиосклерозом, дилатацией и эксцентрической гипертрофией левого желудочка, прогрессирующей сердечной недостаточностью.

Критерии диагностики:

Диагностические критерии:	Примечания к критеряим:
Наличие стенокардии в настоящее время или в прошлом, или перенесенного инфаркта миокарда, которые предшествуют развитию хронической сердечной недостаточности;	Критерий подтверждается ЭКГ, ЭхоКГ. Стенокардия или перенесенный инфаркт миокарда не всегда предшествуют развитию ХСН, возможно наличие безболевой ишемии задолго до появления клиники ишемической кардиомиопатии. Иногда предшествовавшие приступы стенокардии исчезают или ослабевают
Кардиомегалия;	Определяется при перкуссии сердца, но должна быть верифицирована с помощью эхокардиографии
Наличие клинических и эхокардиографических признаков сердечной недостаточности (уменьшение фракции выброса, увеличение конечного диастолического объема и давления, диффузная гипокинезия миокарда);	При выраженной застойной сердечной недостаточности обычно имеется комбинированная систолическая сердечная недостаточность (ФВ левого желудочка) и диастолическая дисфункция левого желудочка (доплер-эхографические признаки нарушения диастолического наполнения левого желудочка)
Обнаружение в миокарде участков, находящихся в состоянии гибернации;	Используются методы: стресс-эхокардиография с добутамином, позитронно-эмиссионная томография с фтор-флуородезоксиглюкозой; сцинтиграфия миокарда с 100Т1 и 221Тс и сравнением участков нарушения накопления изотопа с участками асинергии, выявленными при эхокардиографии
5. Обнаружение при коронароангиографии выраженного атеросклеротического процесса с сужением просвета одной из главных
6. Отсутствие аневризмы желудочков и органической патологии клапанного аппарата, других причин кардиомегалии

Формулировка диагноза: Хроническая ИБС(I25): I25.5-Ишемическая кардиомиопатия

Показание для госпитализации: Госпитализация при тяжелых аритмиях, декомпенсации СН.

Диспансерное наблюдение:

пожизненно. Не реже 2 раз\год. Контролируемые показатели: Вес, окружность талии, статус курения, АД, ЧСС, СКФ не реже 1 р\год, ХС-ЛПНП не реже 2 р\год, при терапии варфарином-МНО не реже 2 р\год, ЭКГ не реже 2 р\год, ЭХОкг не реже 1 р\год, велоэргометрия не реже 1р в 2 года. Консультация врача-кардиолога; Пересмотр диагноза в плане функционального класса. Мониторинг показателей для ЧКВ.

Экспертиза нетрудоспособности:

Пациенты со стабильной симптоматикой не имеют признаком временной нетрудоспособности;

Пациентов с тяжелым физ. и психоэмоциональным трудом, с ХСН III-VI ФК необходимо направлять на МСЭ.