57. Тактика врача-терапевта участкового при гипотиреозе: диагностика, формулировка диагноза, осложнения, принципы лечения, показания для госпитализации.

Гипотиреоз – дефицит тиреоидных гормонов в организме.

Три основных вида гипотиреоза:

-Первичный гипотиреоз – недостаточность ЩЖ. (ТТГ ↑, Т4иТ3 ↓)

-Вторичный гипотиреоз – недостаточность гипофиз (травмы, облучение, кровоизлияния, нейроинфекции и др.), его распространенность намного ниже, чем первичного. (ТТГ ↓, Т3 и Т4 ↓)

-Периферический гипотиреоз (или тканевой) встречается крайне редко и обусловлен нарушением чувствительности тканей к гормонам ЩЖ.

Диагностика:

■ манифестный гипотиреоз: ТТГ повышен, Т4 св снижен;

■ субклинический гипотиреоз: ТТГ повышен, Т4 св в норме;

■ вторичный гипотиреоз: ТТГ снижен, Т4 св снижен.

ЖАЛОБЫ И АНАМНЕЗ: выраженная утомляемость, сонливость, сухость кожных покровов, выпадение волос, замедленная речь, отечность лица, пальцев рук и ног, запоры, снижение памяти, зябкость, охриплоть голоса, подавленное настроение;

ФИЗИКАЛЬНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ: с выраженным и длительным дефицитом тиреоидных гормонов могут быть характерные внешние проявления: отмечается общая и периорбитальная отечность, одутловатое лицо бледно-желтушного оттенка, скудная мимика.

ЛАБОРАТОРНЫЕ И ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ: 1. Консультация эндокринолога; 2. Исследование ТТГ в крови; 3. Исследование уровня свободного тироксина (Т4) в крови; 4. ОАК; 5. Б/Х 6. УЗИ ЩЖ, ЭКГ;

Диагноз: Устанавливается на основании уровня ТТГ (повышен). При необходимости – определить уровень свободного тироксина (свТ4): при явном гипотиреозе уровень повышен, при субклиническом в пределах нормы.

Осложнения: Нарушение всех обменных процессов в организме. Нарушается сердечная деятельность, работа нервной системы, желудка, кишечника, почек, печени и половой системы. Гипотиреоз может проявиться нарушением работы любого органа и системы.

Принципы лечения:

ЗАМЕСТИТЕЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ:

- Левотироксин натрия утром натощак за 30-40 минут до еды = препарат выбора.

Цель: достижение и поддержание нормального уровня ТТГ и териоидных гормов в крови;

Пациент без кардиальной патологии моложе 55 лет	Доза левотироксина=1,6 мкг на 1 кг идеального веса, ориентировочная начальная доза: Ж: 75-100 мкг/сут Ж: 100-150 мкг/сут
Пациент с кардиальной патологии или старше 55 лет	1. Начальная доза 25 мкг/сут 2. Увеличивать по 25 мкг с интервалом 2 месяца до нррмализации уровня ТТГ в крови 3. При появлении или ухудшении кардиальных симптомов- коррекция ССС-терапии

Показания к госпитализации:

- нарушение функции ЩЖ, не поддающееся коррекции на амбулаторном этапе;

58. Тактика врача-терапевта участкового при гломерулонефритах: принципы диагностики, классификация, осложнения, показания для госпитализации, диспансерное наблюдение, экспертиза нетрудоспособности.

Гломерулонефриты – группа разнородных по этиологии, патогенезу и прогнозу иммуноопосредованных заболеваний клубочков, общей чертой которых является воспалительная пролиферация тех или иных резидентных клеток клубочка.

Хронический гломерулонефрит — двустороннее хроническое диффузное заболевание почек иммунного генеза, которое характеризуется постепенной, неуклонной гибелью клубочков, сморщиванием почки, постепенным понижением функции, развитием АГ и смертью от хронической почечной недостаточности.

КЛАССИФИКАЦИЯ

На основании результатов пункционной биопсии по морфолгическим признакам:

 мезангиальный гломерулонефрит (мезангиопролиферативный, мезангиокапиллярный, лобулярный);

 фокально-сегментарный; мембранозный; фибропластический; минимальные изменения клубочков.

Клинические варианты течения:

 латентный гломерулонефрит;  гематурический;  нефротический;  гипертонический;  смешанный;  подострый (злокачественный);  гломерулонефрит при системных заболеваниях.

По быстроте развития ХПН:

 медленно прогрессирующее течение (ХПН развивается не ранее чем через десять лет от начала заболевания);  ускоренно прогрессирующее (2—5 лет);  быстро прогрессирующее (через 6—8 мес).

Диагностика: Анамнез: перенесенный острый гломерулонефрит

Клиника: сочетанием 3х основных симптомов:мочевого,отечного и гипертензион.

Нефритический синдром – клиническое отображение воспалительноэкссудативного процесса, локализующегося в клубочках почки и проявляющегося такими симптомами, как гематурия (макро- и микро-), протеинурия, цилиндрурия, снижение СКФ, периферические отеки, артериальная гипертензия, олигурия.

Нефротический синдром – симптомокомплекс, характеризующийся наличием выраженной протеинурии (более 3,5 г/сутки), гипоальбуминемией (менее 30 г/л), компенсаторной гиперлипидемией, а также периферическими и полостными отеками, выраженность которых может достигать высокой степени (вплоть до анасарки).

внутривенная урография – исключение врожденной и урологической патологии;УЗИ– исключение полостных и объемных образований; ренография – общая оценка функционального состояния почек

Пункционная биопсия почек является решающим методом диагностики:

Осложнения хронического гломерулонефрита:

1. При гипертонической форме — мозговые инсульты, инфаркты миокарда, гипертонические кризы; артериальная гипертония может трансформироваться в злокачественную форму, быть причиной возникновения сердечной недостаточности.

2. При нефротической форме гломерулонефрита — инфекционные осложнения (пневмонии, абсцессы, флегмоны), нефротические кризы чаще у пожилых).

Госпитализация: экстренная госпитализация – тяжесть состояния (олигурия, азотемия, высокая гипертензия, отеки); осложненный ОГН (гипертонический криз, ОНМК, острая сердечная и/или почечная недостаточность); плановая – при неосложненном ОГН, для уточнения диагноза при затяжном течении.

Экспертиза трудоспособности: 1) обострение латентной формы-сроки временной нетрудоспособ. 14 -20 дней; 2) слабовыраженный мочевой синдром 20-5 дней; 3) гипертоническая форма гломерулонефрита — 25—30 дней; 4) нефротическая форма — 40—45 дней.

При неблагоприятном течении заболевания, признаках ХПН больные направляются на МСЭ для установления группы инвалидности. При хроническом гломерулонефрите запрещена работа в ночные смены, работа, связанная с переохлаждением, с чрезмерной физической и психической нагрузкой.

Диспансерное наблюдение: Острый гломерулонефрит - наблюдение в течение 2 лет После выписки из стационара в течение 0,5 лет - осмотр 1 раз в месяц, последующие 1,5 года- 1 раз в 3 мес. с обязательным общим исследованием мочи и крови. В первые 0,5 года - 1 раз в 3 мес. (в последующем 1 раз в 6 мес.) определение содержания в сыворотке общего белка, креатинина, холестерина. При снижении отн. плотности мочи ниже 1,015 следует проводить 1 р/год пробу Зимницкого; при остаточной микрогематурии - пробу Нечипоренко. 1 раз в год- консультация уролога, гинеколога, ЛОР, стоматолога и др (для

выявления очагов хр.инфекции). При ХГН тоже самое+ глазное дно, ЭКГ. При нефротическом синдроме осмотр 4 раза в год.

59-60. Тактика врача-терапевта участкового при длительных субфебрилитетах, лихорадках неясного генеза: критерии диагностики, причины, классификация, диагностический алгоритм на амбулаторном этапе, патогенетическая терапия.

Лихорадка – процесс, заключающийся во временном повышении температуры на действие пирогенных веществ и перестройкой регуляции теплообмена.

Лихародка неясного генеза – клинический синдром различной этиологии, основной симптом которого – лихорадка. Которая не проходит самостоятельно и удерживается дольше, чем при обычном инфекционном заболевании, но причины её не удалось установить.

Длительный субфебрилитет – повышение температуры тела не превышает 37.9 и такое состояние продолжается более 3-х недель.

Выделяют: 1. Низкий (до 37.1) и высокий (до 38.0); 2. Инфекционной и неинфекционной этиологии;

Причины лихорадки неясного генеза(чем длительнее, тем меньше вероятн. инфекции!)

Чаще всего:

-Инфекции (70-75% случаев)- Легочный и внелегочный туберкулез;- Сепсис;

- ВИЧ;- Инфенкционный эндокардит;- Абцессы;- Цитомегаловирусная инфекция;

- Инфенкционный мононулеоз - Брюшной тиф и паратифы.

-ЗНО (20-30%)-кроветв и лимф сист;др.виды рака(аденома и рак печени,тол кишк..)

-Прием лекарственных средств (10-20%)- чаще встречается у пожилых, в теч 1-2 нед. от начала применения ЛС (пеницилин, сульфаниламиды, ванкомицин, амфотерицин В…), проходит спонтанно после прекращения его приема в теч 48-72ч

Причины длительных субфебрилитетов:

1. Заболевания, не сопровождающиеся воспалительными изменениями в крови; - постинфекционный субфебрилитет; - предменструальный синдром; - гипоталамический синдром с нарушением терморегуляции; - гипертиреоз; -субфрелитет неинфекционного происхождения при некоторых заболеваниях (хр железодефицитная анемия, язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки, БА);

- артифициальный субфебрилитет – симуляция, аггравация, нередко на фоне психопатических расстройств личности (синдром Мюнхгаузена);