3. С высоким риском преэклампсии и с целью ее профилактики:

- Малые дозы (150 мг) аспирина с 12-й недели беременности до 36-й недели (!ПРИ УСЛОВИИ НИЗКОГО РИСКА ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНЫХ КРОВОТЕЧЕНИЙ!)

Высокий риск преэклампсии: -АГ во время предыдушей беременности –ХБП -С аутоиммунными заболеваниями ( СКВ или антифосфолипидным синдромом) - СД 1 и 2 типа -хронической АГ

Показания к госпитализации: 1. Тяжелая АГ (АД>170/110 мм рт. ст.); 2. Клинические признаки ПЭ; 3. Угроза развития ПЭ, продромальные симптомы; 4. Клинические признаки HELLP-синдрома;

+ другие факторы риска: - предшествующая соматическая патология (СД); - угроза преждевременных родов (ранее 34 недель); - плохое амбулаторное наблюдение (позднее обращение, редкие посещения врача, несоблюдение рекомендаций и т.д.); 5. Патологии плода: - подозрение/признаки гипоксии плода; - признаки нарушения маточно-плацентрального кровотока и/или фетоплацентарного

56. Тактика врача-терапевта участкового при гепатитах: принципы диагностики, осложнения, лечение, показания для госпитализации, профилактика и диспансерное наблюдение, экспертиза нетрудоспособности.

Гепатит – это группа воспалительных заболеваний, сходных по клиническим проявлениям, но имеющие разную этиологию и патогенез. Исход: может быть полное излечение или последствия в виде хронизации, фиброза, цирроза, рака печени.

Хронический гепатит – диффузный воспалительный процесс в печени, не разрешающийся на протяжении 6 месяцев.

Хр гепатит В - у 5-10 % больных, перенёсших острый ВГВ. Хронизация чаще после латентных/лёгких форм (связано с плохой диагностикой и отсутствием лечения)

Хр гепатит С - хронизация у 50-85 % больных, перенёсших острый ВГС, часто при алкоголизме.

Хр гепатит D- исход острого ВГО, протекающего в виде суперинфекции у хронических носителей ВГВ. Хронизация в 70-90 % случаев.

Хр гепатит смешанной вирусной этиологии- до 15% больных ХВГ - двойная или тройная (ВГВ, ВГС и/или ВГО, ТТV, ВГG). Как правило, результат суперинфекции, а не коинфекции

Алкогольные гепатиты - при ежедневном употреблении более 40 мл чистого этанола на протяжении 6-8 лет. У лиц, инфицированных вирусами гепатита, формирование цирроза печени происходит быстрее при приёме меньших доз алкоголя + повышен риск формирования печёночно- клеточной карциномы.

Аутоиммунные гепатиты: - первично обусловлен наследственными иммунными нарушениями, в качестве триггеров: -вирусы гепатита А, В, С, О, Е, С, герпесвирусы - вирус Эпштэйна-Барр и вирус простого герпеса 1 типа.

Лекарственные гепатиты: чаще вызывают антибиотики (тетрациклин, левомицетин, гентамицин, эритромицин, олеандомицин, рифампицин) и другие антибактериальные средства (нитроксолин, сульфасалазин), препараты для лечения ССЗ (пропранолол), непрямые антикоагулянты, салуретики, психотропные препараты, НПВС (индометацин, бутадион, ацетилсалициловая кислота), блокаторы Н2-рецепторов гистамина (циметидин, ранитидин), йодсодержащие контрастные вещества и пр.

-Особенно тяжёлые формы лекарственных гепатитов с некрозами печёночной паренхимы могут вызывать метилдопа, изониазид, парацетамол, метотрексат, фторотан и некоторые др препараты

Диагностика: Ранняя диагностика = диспансеризация

Диспансеризация – комплекс мероприятий, в т.ч медицинский осмотр врачами нескольких специальностей и применение необходимых методов обследования, осущ. в отношении определенных групп населения в соответствии с законодательством РФ с целью раннего выявления начальных проявлений ХНИЗ и факторов их развития.

Диагностика гепатита при обращении пациента:

1. Жалобы: общая слабость, ноющая боль в правом подреберье (увеличение печени, подкапсульные некрозы, сопутствующая дискинезия желчевыводящих путей), кровоточивость десен, поташнивание, кожный зуд, темная моча, светлый кал;

2. Объективное обследование: желтуха, гепатомегалия и спленомегалия, петехиальный тип кровоточивости;

3. Лабораторные исследования: повышение активности трансаминаз, признаки холестаза, нарушения обмена билирубина, вирусные маркеры (HBV: HBsAg, anti-HBc IgM, anti-HBc IgG, ДНК HBV. HCV: РНК HCV, anti-HCV. HDV: РНК HDV, anti-HDV IgM).

4. Морфологические исследования: признаки воспаления и фиброза различной степени (УЗИ печени, гстологическое исследование биоптата печени).

Хронический гепатит: внепеченочные проявления (это на всякий случай): 1. Поражение суставов, в т.ч. ревматоидный артрит; 2. Смешанная криоглобулинемия (иммунокомплексный васкулит с обнаружением HCV-РНК в криопреципитатах); 3. Узелковый периартериит; 4. Идиопатический фиброз легких: 5. Синдром и болезнь Шегрена; 6. Полинейропатия: 7. Синдром Гийена-Барре; 8. Апластическая анемия; 9. Красный плоский лишай и др.

Активность: по клин-лаб. данным, прежде всего цитолиз (уровень АЛТ);

Морфология: х-р гистологических изменений, подверж. этиологию и степень активности воспалительного процесса, фиброза;

Аутоиммунный гепатит: 1 тип – в сыворотке антинуклеарные и антигладкомышечные антитела; 2 тип – антитела к микросомам печени и почек 1-го типа (анти-LKM-1)

Перекрестный синдром: АИГ+ПБЦ (присуствие АМА); АИГ+ПСХ (присуствие а/т рANCA к цитоплазме

Высокая активность: ALT повышается до 5 норм, y-глобулины более 2 норм;

Невысокая активность: ALT менее 3-5 норм, y-глобулины менее 2 норм.

Лечение: Немедикаментозная терапия: Исключить: гепатотоксиченые препараты, солнечные ванны, переохлаждения, вакцинации, сауну, проф. и бытовые вредности, лечение соп. заболеваний органов пищеварения; Режим: Исключить тяжелые физические нагрузки, ночные смены; Диета: 80 г жиров (50% - растительные), 100-150 г белка, 400-600 г углеводов. Исключить консерванты и канцерогены. При АБП и HCV исключить алкоголь полность. При остальных гепатитах не более 1 стакана в день.

Медикаментозная терапия: ХРОНИЧЕСКИХ ВИРУСНЫХ ГЕПАТИТОВ: НУКЛЕОЗИДЫ И НУКЛЕОТИДЫ: - Ламивудин 100 мг/сутки; - Энтекавир 0.5 – 1.0 мг/сутки; - Телбивудин 600 мг/сутки;

ТИМОЗИН АЛЬФА 1 (ЗАДАКСИН) – комбинированное действие;

ИНГИБИТОРЫ ПРОТЕАЗ - Адефовир, тенофовир, телапревир и т.д.;

СТАНДАРТНЫЕ ИНТЕРФЕРОНЫ a; ПЕГИЛИРОВАННЫЕ ИНТЕФЕРОНЫ

!Противовирусную терапию назначает инфекционист!

АУТОИМУННЫХ ГЕПАТИТОВ: !Абсолютные показания к назначению лечения глюкокортикостероидами: 1. АСТ выше нормы в 10 раз или повышение АСТ более чем в 5 раз + повышение уровня y-глобулинов в 2 раза; 2. Гистологические признаки в виде мостовидных некрозов или мультилобулярных некрозов; 3. Системные проявления АИГ (выраженная слабость, артралгия)

Препарат выбора = ПРЕДНИЗОЛОН и МЕТИЛПРЕДНИЗОЛОН С целью повышения эффективности иммуносупрессии и уменьшения дозы и побочного действия ГКС + АЗАТИОПРИН

Лечение перекрестного синдрома: 1. Сочетание с ПБЦ*: + УДХК** 15 – 20 мг/кг; 2. Сочетание с ПСХ***: + УДХК до 30 мг/кг; *ПБЦ – первичный билиарный цирроз; **УДХК - урсодезоксихолевая кислота ***ПСХ - первичный склерозирующий холангит

ДЕТОКСИКАЦИЯ: Происходит за счет эндогенных ксенобиотиков (продукты распада) и экзогенных (бродильно-гнилостные процессы в кишечнике).

АНТИБАКТЕРИАЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ (не гепатотоксичесные препараты, широкого спектра!) - БАКТИСУПТИЛ 4-6 к\сут 5-7 дней; - ЦЕФАЗОЛИН в/м 1.0х2 – 3 раза в сутки 5-7 дней;

ВОССТАНОВЛЕНИЕ МИКЛОФЛОРЫ

Тонкого кишечника: -БИФИФОРМ-ЭНТЕРОКАК 1к х 2 р.;

Толстого кишечника: -БИОН 3, БИФИДУМ-БАКТЕРИН, АЦИПОЛ;

ФЕРМЕНТЫ без желчных кислот. Если не хватает желчи – УРСОСАН (наличие желтухи, нейтральных жир в кале); Через 1.5 часа – кишечный адсорбент (смекта,) на протяжении 5-7 дней.

ПАТОГЕНЕТИЧЕСКАЯ:

1. Препараты растительного происхождения: 1.1. Расторопши (Легалон, Силимар, Карсил, Гепабене)

1.2. Солодки (Фосфоглив) 1.3. Других растений (экстракт артишока (хофитол), Лив-52 и др.) с

плейотропными эффектами (детоксицирующий и диуретический)

2.Препараты животного происхожд(Гепатосан, Прогепар) применяют реже, плохо изуч

3.Эссенциальных фосфолипидов (Эссенциале Н, Эссливер, Резалют Про) Обладают преимущественно антицитолитическим действием

4. Детоксицирующего действия - не классические гепатопротекторы, но

уменьшают токсемию, связанную с ПКН: 4.1. Прямого (Орнитин-аспартат, Глутамин-аргинин) усиливают метаболизм аммиака в печени и головном мозге - уменьшают печеночную энцефалопатию. 4.2. Непрямого - уменьшают образование эндогенных токсинов (лактулоза, лактитол), активируют образование детоксицирующих метаболитов (адеметионин, ремаксол) или ускоряют метаболизм токсинов (метадоксин, фенобарбитал).

5. Препараты желчных кислот (!) -(урсодезоксихолевая кислота (УДХК), обетихолевая кислота) = широкий спектр действия + плейотропные эффекты (цитопротективное, антиапоптотическое, антихолестатическое, холеретическое, антифибротическое, иммуномодулирующее, литолитическое действие).

Показания к госпитализации: 1. Появление и нарастание синдромов: - Цитолиза; - Воспаления; - Холестаза; 2. Высокая степень активности (нарастание симптомов печеночно-клеточной недостаточности, портальной гипертензии); 3. Неэффективность амбулаторного лечения; 4. Для уточнения диагноза (биопсия печени).

Профилактика и диспансерное наблюдение: 1. Первичная: здоровый образ жизни, вакцинация, минимизация токсических воздействий на печень; 2. Вторичная: ранняя диагностика и рациональная терапия острых гепатитов, ранняя диагностика и терапия хронических гепатитов; 3. Третичная: предотвращение осложнений заболевания, поддержание/повышение качества жизни, предотвращение преждевременной смертности.

ДН: ЦЕЛЬ = купирование активности гепатита и обеспечение стабильной ремиссии;

Активное наблюдение 2 раза в год – диспансерные приемы в соответствии с рекомендациями. Ведение совместно с врачами-специалистами.

Контроль: - анализ крови с подсчетом тромбоцитов, эритроцитов; - Б/Х исследования (билирубин, холестерин, протромбин, энзимы, ЩФ, альбумин); - контроль базисных мероприятий терапии, синдромная тепария.

Эффективность ДН = стабилизация процесса, уменьшение сроков ВН, отсуствие инвалидизации или повышения группы инвалидности.

Критерии эффективности:

1. Элиминация этиологического фактора (н-р: отсуствие признаков виремии);

2. Улучшение Б/Х показателей:

3. Отсуствие признаков прогрессирования фиброза печени при многолетнем наблюдении.

Экспертиза нетрудоспособности:

Задача = определение возможности данного человека выполнять свои проф. обязанности в соответствии с медицинскими и социальными критериями.

Медицинские – ведущие:	Социальные:
Клинический диагноз с учетом выраженности морф. изменений, стадии, тяжести и х-ра течения заболевания – обоснованный, своевременный; Наличие декомпенсации; Наличие осложнений; Прогноз развития заболевания.	Трудовой прогноз при конкретном заболевании и условии труда, квалификации, включая: Периодичность и ритм работы; Наличие неблагоприятных условий; Причины социального характера, предусмотренные законодательством для освобождения от работы (уход за больным, карантин).

Средние сроки нетрудоспособности:

Хронический персистирующий гепатит – 25 – 30 дней;

Хронический активный гепатит – 40 – 45 дней;

Хронический гепатит неуточненный (обострение) – 25 – 35 дней;

Неспецефический реактивный гепатит – 45 – 60 дней.