54. Тактика врача-терапевта при хронической обструктивной болезни лёгких: диагностика обострений, показания для госпитализации, диспансерное наблюдение, экспертиза нетрудоспособности.

ХОБЛ – заболевание, характеризующееся хроническим ограничением воздушного потока, которое обычно прогрессирует и является следствием хронического воспалительного ответа дыхательных путей и легочной ткани в ответ на воздействие ингалируемых повреждающих частиц или газов.

Обострение ХОБЛ – это острое событие, характеризующееся ухудшением респираторных симптомов, которое выходит за рамки ежедневных обычных колебаний и приводит к изменению используемой терапии.

Диагностика обострений:

Классификация тяжести обострения ХОБЛ:

Легкая: усиление симптомов + потребность увеличения объема проводимой терапии, которое может быть осущественно собственными силами больного;

Средняя: стойкое (2-3 дня) усиление симптомов (кашля, мокроты, одышки) + пациенту необходимо увеличение объема терапии, которое требует консультации больного врачом (антибиотики или кортикостероиды);

Тяжелая: то же, что при среднетяжелом обострении + пациент отмечает явное и/или быстрое ухудшение состояния, требуется госпитализация.

Показания для госпитализации:

1. Госпитализация в дневной стационар:

• Нарастание тяжести симптомов > 3 суток (усиление одышки, усиление экспекторации мокроты, усиление гнойности мокроты);

• Соответствие обострения критериям легкого и среднетяж. обострения (клас. выше);

• Неэффективность начальной амбулаторной терапии обострения в течение 3 суток;

• Обострение хронических сопутствующих заболеваний без нарушения функции жизненно важных органов 2 степени и выше;

2. Показания для неотложной госпитализации в круглосуточный стационар медицинской организации:

• Значительное нарастание тяжести симптомов (внезапно появившаяся тяжелая одышка),

• Появление новых симптомов (цианоз, периферические отеки),

• Неэффективность начальной терапии обострения в течение 3 суток,

• Обострение ХОБЛ у больных тяжелого и крайне тяжелого течения,

• возникновение острых или обострение хронических сопутствующих заболеваний,

• Обострение ХОБЛ у больных старческого возраста.

Лечение: ГКС: увеличение дозы\частоты ингаляционных бронходилататоров, преднизолон 40 мг/сут 5 дней, предпочительно орально, антибиотики по показаниям(гнойная мокрота, ИВЛ, повышение уровня биомаркеров), кислородотерапия по показаниям,

Диспансерное наблюдение – представляет собой проводимое с определенной периодичностью необходимое обследование лиц, страдающих хроническими заболеваниями, функциональными расстройствами, в целях своевременного выявления, предупреждения осложнений, обострений заболеваний, их профилактики и осущ. медицинской реабилитации указанных лиц.

ДН устанавливается в течение 3-х рабочий дней после:

1. Установления диагноза;

2. Получения выписного эпикриза из мед. карты стационарного больного по результатам оказания мед. помощи в стационарных условиях;

ДН пациентов с ХОБЛ

Минимальная периодичность ДН	Контролируемые показатели состояния здоровья в рамках ДН	Длительность	Примечания
1-3 раза в год	- Отсутствие или уменьшение частоты обострений; - Функция внешнего дыхания; - Сатурация кислорода в крови;	Пожизненно	Прием (осмотр, консультация) врача – пульмонолога (по мед. показаниям);

Включает в себя:

1. Оценку состояния лица (жалобы и анамнез, физикальное исследование, назначение и оценка лаб. и инстр. исследований);

2. Установление или уточнение диагноза;

3. Оценка приверженности лечения и эффективности, достижение целевых значений, коррекция лечения, повышение мотивации;

4. Краткое проф. консультирование и разъяснение лицу с высоким риском развития угрожающего жизни заболевания, а также лицам, совместно с ним проживающим, правил действий и необходимости своевременного вызова СМП;

5. Назначение проф., диагностических, лечебных и реабилитационных мероприятий, в т.ч. направление в мед. организации, оказывающие специализированную, высокотехнологическую помощь для углубленного проф. консультирования;

Экспертиза нетрудоспособности:

Задача = определение возможности данного человека выполнять свои проф. обязанности в соответствии с медицинскими и социальными критериями.

Медицинские – ведущие:	Социальные:
Клинический диагноз с учетом выраженности морф. изменений, стадии, тяжести и х-ра течения заболевания – обоснованный, своевременный; Наличие декомпенсации; Наличие осложнений; Прогноз развития заболевания.	Трудовой прогноз при конкретном заболевании и условии труда, квалификации, включая: Периодичность и ритм работы; Наличие неблагоприятных условий; Причины социального характера, предусмотренные законодательством для освобождения от работы (уход за больным, карантин).

Средние сроки:

ХОБЛ – 14-20 дней (требуется трудоустройство в зависимости от условий труда);

ХОБЛ (обострения, ДН, присоединение туберкулеза) = 16-20 дней (сроки зависят от осложнений основного заболевания).

Экспертиза трудоспособности

Сроки ориентировочной временной нетрудоспособности при обострении — 12—21 день. Больным показано рациональное трудоустройство (без переохлаждений, контакта с пылью и химикатами).

Трудоспособность сохраняют больные I и II стадий ХОБЛ, больные III и особенно IV стадий нетрудоспособны и признаются инвалидами III и II группы.