1) Антикоагулянтная терапия

1. Прямые оральные антикоагулянты

• с неклапанной ФП, не получавшим ранее антикоагулянтную терапию

• ОБЯЗАТЕЛЬНАЯ ОЦЕНКА КЛИРЕНСА КРЕАТИНИНА !!!

• прямое ингибирование Ха фактора:

АПИКСАБАН 5мг 2 р/сутки, но 2,5мг - в случае повышенной вероятности риска кровотечени

РИВАРОКСАБАН 20мг 1 р/сутки, но 15 мг - при значении клиренса креатинина 15-49 мл/мин

• прямое ингибирование тромбина:

ДАБИГАТРАН 150мг 2 р/сутки, но 110мг - в случае повышенной вероятности риска кровотечений пожилого пациента.

2. Антагонист витамина к

• При наличии механических протезов клапанов, митральный стеноз умеренной или тяжелой степени

• ХБП 5 стадии

• контроль МНО в диапазоне 2 - 3

• ВАРФАРИН

3. Антиагреганты

• ФП + перенесшие ишемический инсульт

• назначается до начала или возобновления терапии пероральными антикоагулянтами

ТРОЙНАЯ антитромботическая терапия:

• при ОКС у пациентов с ФП и высоким риском инсульта, которым проводится ЧКВ со стентированием

• ПЕРОРАЛЬНЫЕ АНТИКОАГУЛЯНТЫ + КЛОПИДОГРЕЛ + АСК на срок 1–6 месяцев

53. Тактика врача-терапевта при хронической обструктивной болезни лёгких: ранняя диагностика, формулировка диагноза, лечение, профилактика.

ХОБЛ – заболевание, характеризующееся хроническим ограничением воздушного потока, которое обычно прогрессирует и является следствием хронического воспалительного ответа дыхательных путей и легочной ткани в ответ на воздействие ингалируемых повреждающих частиц или газов.

Ранняя диагностика:

Основа ранней диагностики в соответствии с современными представлениями= диспансеризация

Диспансеризация – комплекс мероприятий, в т.ч медицинский осмотр врачами нескольких специальностей и применение необходимых методов обследования, осущ. в отношении определенных групп населения в соответствии с законодательством РФ с целью раннего выявления начальных проявлений ХНИЗ и факторов их развития.

Профилактический мед. осмотр: ДЛЯ РАННЕЙ ДИАГНОСТИКИ ХОБЛ

1. Опрос (анкетирование): анамнез, наследственность, жалобы и симптомы;

2. ФР: курение;

3. Флюорография и R-графия легких;

4. Прием (осмотр) по результатам проф. мед. осмотра, в том числе осмотр на выявление визуальных и иных локализаций онко-заболеваний, включ. осмотр кожных покровов, слизистых губ и ротовой полости, пальпацию щит. Железы, Л/У

Первый этап = Скрининг (КАШЕЛЬ! КУРЕНИЕ!)

Второй этап проводится с целью доп. обследования и уточнения диагноза заболевания (состояния), проведения углубленного профилактического консультирования и включает в себя:

- Спирометрию (для граждан с подозрением на ХОБЛ по результатам анкетирования, курящих и по направлению врача-терапевта);

• Распространенность: В любом возрасте, чаще зрелый и пожилой!

Формулировка диагноза:

Диагноз ХОБЛ может выглядеть следующ образом: «ХОБЛ…» и далее следует оценка:

1. степени тяжести (I – IV) нарушения бронхиальной проходимости; СТАВИТСЯ ПО РЕЗУЛЬТАТАМ СПИРОМЕТРИИ

Стадия ХОБЛ	Степень тяжести	ОФВ1/ФЖЕЛ	ОФВ1, % от должного
I	Легкая	< 0,7 (70%)	ОФВ1 ³ 80%
II	Среднетяжелая	< 0,7 (70%)	50%≤ОФВ1< 80%
III	Тяжелая	< 0,7 (70%)	30%≤ОФВ1< 50%
IV	Крайне тяжелая	< 0,7 (70%)	ОФВ1 < 30% или < 50% в сочетании с хронической дыхательной недостаточностью

2. выраженности клинических симптомов: выраженные (CAT≥10, mMRC≥2),

3. невыраженные (CAT<10, mMRC<2);

4. частоты обострений: редкие (0 – 1), частые (≥2);

5. фенотипа ХОБЛ (если это возможно);

6. осложнений (дыхательной недостаточности, легочной гипертензии и др.);

7. сопутствующих заболеваний

КЛАССИФИКАЦИЯ АВЕ 2023г. чтобы подеркнуть важность влияния обострений на выбор терапии вне зависимости от симптомов
>= 2 умерен обостр Или >=1 ведущее к госпитализации	Группа Е ДДАХ+ДДБА ИГКС+ДДАХ+ДДБА при уровне ЭОЗ>=300
0 или 1 умеренное обострение (не ведущее к госпитализации)	Гркппа А бронходилататор	Группа В ДДАХ+ДДБА
	CAT<10, mMRC 0-1	CAT≥10, mMRC≥2

GOLD рекомендует большинству пациентов назначать ДДАХ+ДДБА для стартовой терапии из-за очевидных преимуществ по сравнению с монотерапией это снизит применение монотерапии и в конечном итоге сократит путь к трехкомпонентной терапии

Профилактика:

Первичная профилактика ХОБЛ:

-ОТКАЗ ОТ КУРЕНИЯ

-Лечение табачной зависимости

-Рациональная физическая активность

-Здоровый образ жизни

-Избегание хронического вдыхания полютантов

Вторичная профилактика ХОБЛ

-Противогриппозными вакцинами (ежегодно осенью) и

-Пневмококковыми вакцинами- Пневмо 23(до 50 лет)-1р/5лет; Превенар (после 50 лет)- один раз в жизни